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EL ESCENARIO CAMBIANTE DE LA PRACTICA MEDICA

   Nuestras habituales reflexiones referidas a la educacion medica se prestan a la reiterada enunciacion de buenos propositos, a la exposicion de conceptos remanidos. Por lo general, terminan siendo una letania monotona de propuestas ya gastadas de tan dichas y tan poco concretadas.

   Por eso, creo mas util analizar inicialmente algunas ideas relacionadas con el marco general en el que ha de desarrollarse la actividad medica del futuro. Es en este escenario en el que deberan desempeñarse aquellos a quienes hoy educamos para actuar en nuestra profesion.

   Nuestra actividad educativa esta poderosamente influida por lo que sucede en un contexto social mas amplio. Por esa razon, educamos mucho mas por lo que nos ven hacer nuestros estudiantes que por lo que les decimos. De alli que la actividad que desarrollamos como profesionales y las caracteristicas del ambito en el que la llevamos a cabo, adquiera tanta importancia al convertirse en el modelo de vida que ofrecemos a nuestros alumnos.

   Un analisis superficial de la realidad contemporanea, nos permite concluir que en estos momentos se tiende a considerar

·          a la medicina como a un negocio,

·          a la atencion medica como a uno mas entre los bienes comerciables,

·          a los pacientes como "consumidores", como "vidas con cobertura" y

·          a los medicos como "proveedores".

   La tendencia creciente hacia la comercializacion de la medicina, esta modificando en forma sustancial el modo en el que practicamos nuestra tarea. Una de las fuerzas dinamicas mas importantes que ha impulsado el progreso en los años de posguerra, ha sido el capitalismo. Es, precisamente, su logica la que puede llegar a subvertir la integridad de nuestra profesion. A este respecto, desearia citar un concepto del economista Milton Friedman, tomada de su libro "Capitalismo y Libertad" (1962), que arroja luz sobre las ideas predominantes en la actualidad. Dice asi:

"Pocas tendencias pueden minar tan seriamente el basamento mismo de nuestra sociedad libre como la aceptacion por parte de los directivos de las corporaciones de una responsabilidad social que no sea la de hacer tanto dinero para sus accionistas como les resulte posible".

   La aplicacion de esta logica a la atencion medica esta teniendo graves consecuencias. Ella hace surgir un nuevo sistema de valores que:

·          corta las raices comunitarias y la tradicion samaritana de los hospitales,

·          convierte a los medicos y a las enfermeras en instrumento de los inversores y

·          concibe a los pacientes como mercaderias transables.

   La propiedad de la medicina por parte de los inversores amenaza con marcar el triunfo de la codicia sobre los objetivos de la medicina. Un complot fiscal afecta el altruismo de los hospitales que no persiguen el lucro: si no hay dinero, no hay mision. Cuando se buscan las ganancias, el dinero es la mision, la forma sigue al beneficio.

   Sin embargo, en nuestra sociedad, hay ciertos aspectos que hemos dejado fuera del alcance del comercio. Prohibimos la venta de niños y la compra de mujeres y riñones. Deberiamos reconocer que la atencion de la salud es demasiado preciosa, intima y corruptible como para ser confiada exclusivamente a los valores del mercado.

EL MEDICO ANTE EL CONFLICTO DE LA "DOBLE LEALTAD"

   Es evidente que, como resultado de estos cambios, el medico se siente hoy tironeado por un conflicto que le reclama una doble lealtad. Por un lado se debe a sus pacientes, a aquellos que ha jurado ayudar con lo mejor de su saber.

   Por el otro, esta sometido a la presion de un sistema que, en estos momentos, le impone el imperativo de la "eficiencia". De como cumpla con ella dependera su estabilidad en el trabajo. La actividad profesional no solo se esta pauperizando, tambien se precariza aceleradamente.

   Por otra parte, se esta desvaneciendo la narracion que cada uno de nosotros podia construir anticipando la que imaginaba habria de ser su vida. Hoy resulta imposible identificarse con modelos de practicas profesionales puesto que estos cambian muy velozmente.

   Debemos reconocer que, al ingresar a este rapido proceso de industrializacion, la medicina esta siendo sometida a los criterios de productividad que caracterizan a cualquier industria. La aparicion de numerosos tipos de organizaciones que actuan como interfases entre el paciente y el medico, algunas sin fines de lucro, la mayoria destinada a dar ganancias, interfiere con la autoridad del medico, con su trabajo, con su remuneracion y, en ultima instancia, con la naturaleza misma de la atencion que presta.

   No resulta posible analizar en este contexto las razones historicas que han conducido a este estado de cosas. Baste con decir que para contener los costos crecientes de la medicina, se resolvio incorporarla abiertamente al proceso de industrializacion, convirtiendo a la salud en un bien de mercado. Surge asi la atencion gerenciada ("managed care") que, a traves de sus distintos mecanismos comprende, como la define Jon Iglehart, "una variedad de metodos de financiamiento y organizacion de la prestacion de la atencion medica mediante los que se intenta disminuir los costos a traves del control de la provision del servicio".

   Corresponde advertir que, en realidad, no se trata solo de un mecanismo de gerenciar la atencion para distribuirla en forma mas racional y equitativa sino, fundamentalmente, "de una estrategia para reducir los costos a traves del control de la provision del servicio".

   Es en este escenario en el que surge el conflicto insinuado al comienzo. ¿A quien debe el medico su lealtad: a su juramento que lo liga al interes del paciente o al contrato que lo vincula con quien paga por sus servicios? Es mas, en general el paciente desconoce los terminos en que se ha pactado esa relacion contractual. No sabe, por ejemplo, que en muchos casos el medico es recompensado financieramente por hacer menos (menos estudios, menos tratamientos) o por ver mas pacientes en menos tiempo. Pocas semanas atras, en un fallo de la Suprema Corte de los EE.UU. se señala: "Ninguna organizacion que preste atencion medica podria sobrevivir sin algun incentivo que vincule la recompensa a los medicos con el racionamiento del tratamiento".

   Son los mismos criterios con los que las empresas manejan la produccion industrial, aplicados en este caso a los seres humanos indefensos, afligidos, necesitados de compasion y atencion. Se insinua aqui la corrupcion de la integridad medica que es sumamente peligrosa porque mina el profesionalismo y amenaza la calidad de su atencion.

   Es cierto que cuando los aseguradores dieron a los medicos carta blanca para manejar el costo, muchos lo hicieron abusivamente. Pero la etica profesional dominante, que imponia buscar el bien del paciente, impidio que la mayoria abusara del sistema que, ademas, condenaba esos excesos. Ingresamos ahora a una situacion en la que las instituciones con fines de lucro tienen como imperativo etico el proposito logico de ganar dinero. El problema es que sus medicos corren el riesgo de terminar compartiendo ese espiritu. La disposicion a escuchar, aprender y atender a los semejantes necesitados esta siendo reemplazada por la de hacer convenios, gerenciar, comercializar.

   Antes se hacia muchas veces innecesariamente de mas. Ahora se tiende a no hacer todo lo que seria necesario. Desde el punto de vista de la etica medica hacer lo innecesario era criticable. Desde el punto de vista de la corporacion, no hacer todo lo requerido puede llegar a ser la conducta estimulada, premiada.

   La medicina del mercado trata a los pacientes como centros productores de ganancias. Por eso, se corre el peligro de que, en lugar de mejorar la forma de cuidar a la gente enferma, mejoremos la forma de multiplicar el dinero. Que el esfuerzo se destine a gerenciar el dinero y racionalizar la atencion. ¡Hasta se ha llegado a proponer que lo que se destina a la atencion medica representa "las perdidas" del sistema!

   Corremos el peligro de que los valores del mercado terminen por constituir el fundamento del sistema de atencion medica. En busca de ganancias para sus accionistas y como estrategia para controlar el costo, las empresas terminaran comprometiendo la atencion. Es en este escenario de lealtades conflictivas donde se jugara en el futuro el dilema de la integridad de nuestra profesion.

¿CUAL ES EL LUGAR DE LA EDUCACION EN EL ESCENARIO CAMBIANTE DE LA PRACTICA MEDICA?

   Estos profundos cambios en el contexto social, que transforman la actividad profesional, amenazan tambien a la educacion medica porque atentan contra los valores centrales de nuestra profesion.

   ¿Como debe ubicarse la educacion medica en el complejo escenario actual?

   ¿Debe formar a los estudiantes para incorporarlos mansamente a este sistema?

   ¿Debe, en cambio, dotarlos de un bagaje de conocimientos que, trascendiendo lo especificamente medico, les permita imaginar modelos alternativos?

Una Defensa de la Educacion General

   En primer lugar, como toda la educacion, la del medico deberia, sobre todo, proponerse formar personas lo mas completas posibles, dotadas del suficiente espiritu critico e imaginacion como para plantear soluciones innovadoras a los problemas que afectan a la practica profesional. Esencialmente, creo que es solo en una educacion general (la "liberal education" de los anglosajones) donde se podran asentar firmemente los valores de nuestra profesion.

   Porque como dice James Freedman, esa educacion "familiariza a los estudiantes con los logros culturales del pasado y los prepara para las exigencias de un futuro impredecible. Les proporciona un estandar con el que medir el logro humano. Les brinda la posibilidad de desarrollar empatia hacia el otro y coraje moral. Les ayuda a encontrar su propio camino a traves del proceso complejo e incierto que lleva a su maduracion intelectual y moral. En el centro de este tipo de educacion reside la concepcion de lo intelectual como una totalidad".

   Precisamente por eso es imprescindible que la medicina se enseñe en una universidad. Porque la razon de ser de esta institucion social es la de producir aprendizaje y no solo la de proporcionar instruccion. Es en el ambito de la universidad donde se educa y no simplemente se entrena a la gente. Cuando el entrenamiento opaca a la educacion, no se cumple el fin de la universidad.

   Sin una estrecha relacion con una universidad, las facultades de medicina corren el riesgo de volver a ser lo que eran en el siglo XIX: escuelas de oficios y los medicos corremos el peligro de dejar de ser "profesionales cultivados" para convertirnos en meros tecnicos. De alli que el estrechamiento de las miras culturales a edades muy tempranas, que hoy estamos alentando entusiastamente, resulte altamente inconveniente. Interesante reflexion para quienes, a pesar de lo que declamamos, formamos hombres y mujeres cada vez mas unidimensionales.

Los Nuevos Desafios

   Pero asi como es preciso apostar al futuro a traves de la educacion general del medico, tambien lo es dotarlo de herramientas intelectuales para desenvolverse en ese escenario cambiante de la profesion.

Es posible advertir que se estan produciendo tres revoluciones mayores y conflictivas en la atencion medica que la signaran en el proximo siglo:

1.       Como se ha mencionado, se profundizaran los intentos por controlar los costos crecientes de la atención

2.       Las macrotendencias sociales que analizamos nos estan conduciendo hacia un estilo de practica basado en la poblacion. La relacion del medico con su paciente, de uno a uno, esta cambiando para pasar a ser de uno a n, incluyendo asi sus obligaciones con la comunidad. Este modelo esta sustentado en la epidemiologia (que recibe hoy muy poca atencion y escasos fondos). Este enfoque implica, ademas, atender la distribucion equilibrada de los recursos (que poco se enseña en las facultades de medicina) y requiere, de quienes lo practican, el estar permanentemente atentos a las necesidades de los que no estan siendo servidos por el sistema de atencion medica.

3.       Las ciencias moleculares, con su enfoque reduccionista de la enfermedad, prometen cambiar por completo la practica clinica y la industria farmaceutica. Aunque esto puede traducirse en tratamientos menos invasivos, brutales y deshumanizadores que la actual practica de la alta tecnologia, pueden llegar a ser inclusive mas costosos.

Limites del Progreso

   Sin embargo, la respuesta a la dolencia humana no siempre provendra de la busqueda de sus causas geneticas, es decir, de la aplicacion de un enfoque reduccionista. Es preciso tener en cuenta los multiples y complejos determinantes de la enfermedad, lo que deberia reflejarse en la formacion de nuestros estudiantes.

   Uno de los mayores desafios que plantea la formacion del medico reside en el hecho de que debe atender el amplio espectro del saber humano que se extiende desde las moleculas hasta la comunidad. Como es bien sabido, las escuelas de medicina no siempre estan a la altura de tan ambiciosas expectativas y, con frecuencia, quienes las frecuentan adquieren, en el mejor de los casos, solo una cierta competencia tecnica en los aspectos biologicos. En general, nuestros alumnos no se apropian de una vision del hombre y del mundo, que deberia ser el rasgo caracteristico que imprima una buena universidad.

   Posiblemente estemos asistiendo a la hora mas gloriosa de la medicina. Pero es preciso advertir que esta representa, al mismo tiempo, el amanecer de sus mayores dilemas. Desde los griegos hasta la Primera Guerra Mundial, nuestra profesion fue casi impotente y por lo tanto, su ejercicio no presentaba graves problemas. Los triunfos de la medicina actual la han conducido a la desorientacion. Se han creado expectativas desmedidas que el publico rapidamente acepto pero que, al volverse ilimitadas, se hacen incumplibles. Por eso, al tiempo que aumenta sus capacidades, la medicina deberia redefinir sus limites. Si bien su base de conocimientos puede seguir expandiendose, como lo ha hecho en forma espectacular durante los ultimos 50 años, la medicina no deberia ser sinonimo del progreso cientifico ilimitado. Hay que advertir que desaparecieron escuelas que influyeron durante generaciones en el pensamiento de nuestra profesion, pero que las preocupaciones de los medicos, lo que "hacemos", siguen siendo identicas a las de la antigua Grecia.

   El ultimo medio siglo representa un episodio, glorioso pero circunscripto, en una tradicion historica que se remonta a 2.500 años. El progresivismo cientifico esta minando el capital mas importante de la medicina, el conocimiento basado en la experiencia, unido a una capacidad de razonamiento que haga posible distinguir lo verdadero de lo falso. El desarrollo de esta habilidad en el medico es, precisamente, responsabilidad de la amplitud de su cultura. Volviendo a ella es posible reubicar a la medicina en esa tradicion. Las virtudes eternas del juicio acertado y del sentido comun, podrian asi triunfar sobre la inquietud del presente, reafirmando la riqueza singular que encierra la relacion entre el medico y su paciente, una relacion que es esencialmente humana.

   En ultima instancia, formar medicos es cultivar personas capaces de ocuparse por el otro que sufre, provistas de un saber tecnico pero actuando desde su "ser" de personas completas.

Ciencia vs. Relacion Humana

   ¿Colisionan la aproximacion cientifica a la medicina y su esencial funcion pastoral? Por el contrario. Al desarrollar esquemas mas sofisticados de practica clinica, aun con todos los problemas eticos que plantean, sera mayor cada vez la necesidad de tratar a los pacientes como personas. Resulta esencial que, al intentar el imprescindible mejoramiento de las habilidades pastorales, sociales y de comunicacion de nuestros futuros medicos, no terminemos por diluir su educacion cientifica como ya lo estamos haciendo en estos momentos en los que prestamos cada vez mas escasa atencion a la formacion en las ciencias que proporcionan un basamento solido para la practica profesional en el futuro. Si no imprimimos precozmente en nuestros estudiantes la conviccion de que, crecientemente, las ciencias basicas tendran una enorme importancia para el desarrollo de su practica clinica, ellos perderan la capacidad de actuar en la interfase entre los dos mundos que convergen aceleradamente y ni siquiera podran evaluar criticamente la nueva informacion. La medicina no es ciencia, pero es tambien ciencia.

   De alli que el mayor problema de la educacion medica actual sea conseguir el equilibrio entre una educacion basada en la ciencia y una que introduzca nuevas aproximaciones para formar medicos mas atentos al cuidado del otro, a sus necesidades y a las cuestiones sociales. Debemos entender que la actividad de formacion medica supone una exploracion, no solo del cuerpo del hombre sino tambien de su alma. No es casual que en algunas universidades del mundo los jovenes estudiantes de medicina tengan cursos en los que, formalmente, lean grandes novelas porque asi como aprenden la intimidad del cuerpo, mediante la frecuentacion de la gran literatura, se ejercitan en el conocimiento del alma humana que tiene tanta importancia como el cuerpo que han de tratar.

LA SITUACION ARGENTINA

   En este contexto, corresponde analizar el estado de estas cuestiones en la Argentina. Bastan unas pocas palabras para describir la situacion actual entre nosotros: una total falta de seriedad.

· No conocemos la cantidad de medicos con que cuenta el pais, ignoramos lo que hacen y no sabemos como estan distribuidos.
· Admitiendo que somos alrededor de 120.000, formando 1.500 por año lograriamos mantenernos en ese nivel, uno de los mas altos del mundo en cuanto a la relacion medico/habitante.
· El promedio de graduados anuales, entre 1985 y 1995, fue de alrededor de 3.500 a 4.000.
· En promedio, entre 1986 y 1996, ingresaron a nuestras facultades 12.500 alumnos por año. En los EE.UU. lo hicieron 16.000, con una poblacion nueve veces mayor.
· Asistimos a una ola de creacion irresponsable de nuevas facultades de medicina en un pais que no las necesita, muchas de ellas sin la mas minima garantia de calidad. Se menciona que contamos hoy en el pais con 26 carreras de medicina. En 1990 habia siete facultades de gestion estatal y dos de gestion privada. Hoy hay mas de 16 nuevas facultades en el ambito privado y dos en el estatal. Como muchas de esas instituciones carecen de facilidades hospitalarias, los empobrecidos hospitales publicos "alquilan" sus servicios a quienes los pueden pagar. Algunas de las nuevas escuelas se estan convirtiendo en "megafacultades" extendiendose a todo el pais. Para caracterizar este proceso, hasta se ha acuñado una expresion: "extension aulica". Los profesores, en su mayoria provenientes de las facultades de gestion publica, se estan convirtiendo en "docentes taxis", al igual que sus colegas de la enseñanza media.
· Finalmente, no resulta posible que todos nuestros graduados accedan a una buena capacitacion de posgrado que tambien atraviesa una situacion critica.

   Debemos concluir que el tema de la formacion profesional carece entre nosotros de toda relevancia social. De tenerla,

·          no veriamos la capacidad de nuestras facultades desbordada mas alla de toda posible logica de funcionamiento,

·          la tarea docente no seria retribuida solo nominalmente como lo es,

·          la investigacion cientifica no seria ignorada o, peor aun, despreciada.

   Asi podriamos seguir identificando los males que nos afectan, entre los que cabe destacar el cronico desinteres del Estado por ejercer sus funciones de control y garante de la calidad y la equidad en este ambito.

   El problema mas serio tal vez sea el que, encaramados a la ola modernizadora, asimilamos rapidamente a medias lo que los vientos nos traen de otras partes. En esta especie de "yuppismo a la criolla", nos quedamos con las palabras - la excelencia, por ejemplo - creyendo que basta con enunciarlas para apresar su sustancia. En este sentido, considero oportuno mencionar brevemente dos cuestiones preocupantes.

La "Moda Evaluativa"

   Deberiamos analizar criticamente la imposicion sobre la educacion argentina de criterios de evaluacion de un claro sesgo economicista, que se aproximan al proceso educativo con una mirada mas propia de la gestion industrial. Cuanto entra, cuanto sale, a que costo. Es con preocupacion que debe advertirse el advenimiento a la esfera de lo publico de un grupo de administradores, por lo general jovenes y bien entrenados, que reciben por la tarea de gestion y control, salarios que superan en varios ordenes de magnitud a los de los propios gestionados. Esta floreciente burocracia estatal definidora de la calidad y predicadora de lo obvio, alienta las evaluaciones y los controles que, sobre todo, sirven para perpetuarla. Demuestra, ademas, una falta de percepcion de la realidad que puede tener tragicas consecuencias para el pais. No pocas veces se imponen criterios, generados en contextos muy diferentes.

   La calidad de una universidad no es equivalente a la de una empresa. La universidad es, por sobre todo, un emprendimiento cultural y deberiamos resistirnos a que se nos quiera convencer de que esta guiada por las mismas reglas de las empresas o los comercios. El publico, afecto a los rankings, facilmente adhiere a mediciones de este tipo. El peligro es que lo haga tambien, en forma acritica, la propia universidad.

La "Reforma Permanente"
   Como en todos los demas niveles educativos, el nuestro esta asediado por la critica sistematica a su vetustez. Se nos convence, demasiado facilmente, que es preciso hacer todo de manera diferente. Que nada de lo que se hizo hasta ahora ha servido. Que es preciso renovarlo todo.

   Asi, es frecuente escuchar describir intentos de renovacion de la enseñanza en nuestras escuelas de medicina que no contemplan la necesidad de contar con los recursos ni materiales ni humanos que permitan encararlos con un minimo de seriedad. Desconocemos una realidad que nos señala, implacable, que no contamos ni con los alumnos ni con los docentes capacitados como para desarrollar programas cuyos beneficios, ademas, estan aun por ser demostrados. Como todos tenemos memoria del esfuerzo que nos demando educarnos, y ademas vivimos en una sociedad que mira con espanto toda apelacion a ese esfuerzo, pensamos que lo podremos hacer mas sencillo, mas rapido, mas "relevante". Seria muy saludable que sometieramos a la critica las teorias que sustentan los experimentos que planeamos hacer con nuestros alumnos.

LA MISION PERMANENTE DEL MAESTRO

   De todos modos, aun en tiempos duros como estos, nuestras organizaciones de enseñanza no pueden dejar de preocuparse por cuidar al semejante, mediante la formacion de nuestros alumnos. Seguimos siendo simbolos de moralidad social y si dejamos de atender a las necesidades de los demas, tambien lo hara la sociedad con consecuencias impredecibles.

   Debemos seguir el camino que comenzo con los hospitales docentes y que nos conduce a los complejos sistemas docentes, que comenzo en las instituciones y que terminara en las comunidades, que comenzo concentrado en lo agudo y terminara ocupandose de todo el espectro de la atencion de la salud.

   Este camino se inicio con los maestros y aun es hecho por el andar de los maestros. No importa cuanto cambie el resto, al final siempre nos encontraremos con los maestros. E independientemente de la tecnologia que logremos introducir en la educacion, la educacion que realmente importa seguira pasando por el contacto entre las personas. Educarse no es navegar la Internet. No debemos dejarnos influir tan facilmente por las corrientes renovadoras que nos prometen resolver todos nuestros problemas con la tecnologia, que representa, ademas, un poderoso negocio. No son pocos quienes piensan que, en el futuro, los maestros quedaran para quienes puedan pagarlos mientras que el resto sera educado en masa por metodos electronicos. Tecnicos-instructores para las masas, profesores investigadores para grupos selectos.

   Muchos procesos de modernizacion nos pueden conducir al descenso en la calidad de la enseñanza y lo que es peor, a un desprestigio de la figura del docente, que es quien representa el valor social del conocimiento. Al desvalorizar su tarea, mostramos a las jovenes generaciones que lo que ellos hacen no nos interesa. Lo que enseñan, a quienes enseñan y el donde y el como enseñan, continuaran cambiando. Pero lo que no deberia cambiar es lo que esa enseñanza significa para la sociedad.

   Por eso es tan importante educar, mas que entrenar, al futuro medico, para que al menos conserve el nucleo de convicciones que han distinguido a nuestra profesion, hoy tan gravemente amenazada. Convicciones que nos han llegado practicamente intactas desde la epoca de Hipocrates, como se advierte en el Juramento Hipocratico, uno de los mas bellos documentos que ha producido la etica humana. Esa linea sigue inmutable, porque hoy los medicos seguimos haciendo lo mismo. Aunque utilicemos tecnicas muy distintas a las de entonces, no debemos perder de vista la esencia de nuestra mision.

   Decia hace poco el experto en administracion, Peter Drucker: "Cada tanto en la historia occidental se cruza una frontera. En unas pocas decadas la sociedad se reestructura a si misma, cambian su vision del mundo, sus valores basicos, su estructura politica y social, su arte, sus instituciones fundamentales. Estamos atravesando una de esas transformaciones".

   Resulta evidente que estamos atravesando numerosas fronteras. Pero como medicos y educadores, al decir de una expresion muy difundida, estoy seguro que, si bien "no podemos dirigir el viento que sopla en torno a nosotros podemos, al menos, ajustar las velas".

Autor:

Dr. Guillermo Jaim Etcheverry

Catedra de Biologia Celular e Histologia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires y Carrera del Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientificas y Tecnicas, y de la Academia Nacional de Educacion, Buenos Aires, Argentina.

Fuente: Punto Profesional

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Fuente: Consumer.es