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Resumen

En el mundo de la industria (decada de los setenta) se comenzo a utilizar herramientas para el analisis de las causas que producian los errores con el objetivo de poder desarrollar sistemas mas seguros.

Estos metodos tuvieron especial impacto en la industria nuclear y en la aviacion, entre otras. En el ambito sanitario, basandose en tecnicas ya utilizadas en otros campos, diversas asociaciones han promovido metodologias bien estructuradas para el analisis de las causas origen o raiz, inspiradas en conceptos de J. Reason sobre la orientacion hacia los sistemas, en lugar de hacerlo exclusivamente hacia las personas cuando se produce un efecto adverso en la asistencia. Para ello, se definieron los llamados sucesos centinela (efectos adversos de gran trascendencia clinica) con el objetivo de centrar el analisis causal en ellos. A partir de su deteccion, y mediante trabajo de grupos multidisciplinarios, se revisan todas las posibles causas raiz y se investiga el mal funcionamiento de las barreras (protocolos, alarmas de equipos, supervision, etc.) ante los fallos existentes, buscando a continuacion acciones necesarias para la prevencion del suceso. El analisis de causas raiz es un proceso secuencial de preguntas estructuradas para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso centinela. Se orienta al proceso, por lo que supone una revision exhaustiva de los elementos que lo integran (personas, equipos, procedimientos, informacion, entornos, contingencias externas, etc.).

Finalmente, se exponen algunas recomendaciones para la prevencion de errores dirigidas a los pacientes y centradas en su participacion activa en el proceso asistencial.

“La punta del iceberg es...solo la punta de una gran masa de hielo”

(Rev Calidad Asistencial. 2005;20:71-8.)

Introduccion.

El analisis de causas raiz (ACR) tiene sus origenes en la psicologia industrial y en el estudio de los factores humanos y consiste en una aproximacion al analisis del error de manera retrospectiva1. El estudio de analisis de errores, tambien llamado ACR, es muy empleado para investigar los accidentes industriales graves2, como son los nucleares o los de la aviacion.

El analisis de las complicaciones de la atencion medica tiene amplia tradicion en los servicios de salud. Una de las complicaciones mas estudiada es, por ejemplo, la infeccion nosocomial que, desde los tiempos de Florence Nightingale, ha sido considerada como un efecto adverso (EA) susceptible de ser prevenido3.

La medicina se ha apoyado historicamente en las tecnicas de investigacion cuantitativa para la mejora de la calidad y la reduccion de errores. De esta forma, se han podido revisar los errores mas comunes1. Estas tecnicas epidemiologicas son adecuadas para el estudio de complicaciones que ocurren con una cierta frecuencia, pero no para los errores raros, motivo habitual del ACR.

Como se ha expuesto anteriormente en esta monografia, existen clasicamente 2 modelos que pretenden explicar la aparicion de EA: el modelo centrado en la persona y el modelo centrado en el sistema. Aunque en la produccion de los errores en ultima instancia existe un profesional que “aprieta el gatillo” (“error activo”), para llegar a ello se precisa, en general, que se sumen un conjunto de fallos (“errores latentes”) que, con frecuencia, son ajenos al que muchos van a considerar “unico responsable”. Es por ello que, para analizar y tratar de prevenir los errores, hay que incidir en los diversos componentes que rodean al acto asistencial. El ACR se emplea generalmente para descubrir los errores latentes que subyacen en un suceso centinela4 (EA de gran relevancia).

En nuestros centros existen clasicamente grupos de mejora encargados del analisis de estos EA relevantes y orientados hacia la prevencion. Los mas conocidos son las comisiones clinicas que, si bien han ido perdiendo cierto protagonismo en la gestion de la calidad asistencial, aun tienen un papel importante, ya que la evaluacion de EA relevantes, realizada entre pares, proporciona la credibilidad necesaria. Quiza el ejemplo mas claro es el referente a la Comision de Mortalidad, cuyo trabajo principal se centra en el estudio de los casos de mortalidad potencialmente evitable. En este sentido es aceptado el hecho de la gran dificultad que tienen dichas comisiones a la hora de poder modificar habitos y sistemas, pues aun persiste en muchos de nuestros centros la cultura de ocultar los hechos graves que pudieran  ser producidos por negligencia.

Organizaciones preocupadas por el ACR

Existen organizaciones que destacan por su interes por la seguridad clinica y que han aportado una metodologia para el ACR de los EA. Algunas de las mas representativas son:

·          Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

La JCAHO a partir de 1997 incorpora la necesidad de realizar ACR en la investigacion de sucesos centinela en los hospitales acreditados5. Esta organizacion emite y actualiza periodicamente la lista de sucesos centinela. Como parte de los requisitos para la acreditacion, la JCAHO pide a los centros que el proceso de ACR se realice en un plazo no superior a 45 dias desde la deteccion del suceso centinela. Ha editado una guia practica detallada para la realizacion de un ACR efectivo6.

·          National Health Service (NHS)

La National Patient Safety Agency (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS-UK) ha desarrollado y publicado una guia para ayudar a sus organizaciones y profesionales a mejorar la seguridad: “Seven Steps To Patient Safety”7. En el capitulo denominado Step 6 especifica como usar una tecnica de investigacion cronologica en el ACR, para analizar que sucedio, como y por que. Previo a la realizacion de un ACR, la organizacion deberia definir que sucesos adversos e incidentes tienen que ser analizados. El NHS tambien ha seleccionado algunos EA para el ACR, como son todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un incidente y todos los incidentes que produzcan daño permanente, perdida de funcion o perdida de una parte del cuerpo.

·          Departamento de Veteranos (Estados Unidos)

A traves del National Center for Patient Safety (NCPS), dependiente de dicha asociacion, se establecen politicas sobre la seguridad clinica. Ofrece las pautas adecuadas para la realizacion del ACR. Facilita en su pagina web el llamado Healthcare Failure Modes and Effects Analysis (HFMEA) (modos de fallos en la asistencia y analisis de efectos), diseñado por la propia NCPS. Consiste en una serie de pasos encaminados a la prevencion de errores definiendo los procesos, realiza un analisis de los peligros y propone acciones y mediciones de resultado. Asimismo, realiza un analisis exhaustivo de las diferentes tecnicas empleadas para llevar a la practica el ACR8.

·          Estudios publicados

Son muy escasos los trabajos publicados en la literatura sobre el tema. Dado que el ACR es una tecnica cualitativa, la mayor parte de ellos son estudios de casos o series de casos, con las limitaciones inherentes a la falta de grupo control. Ademas, existen pocos trabajos que midan el impacto de la aplicacion de esta metodologia en la tasa de errores. El estudio mas conocido que mide la influencia de la aplicacion sistematica del ACR es el desarrollado en Texas9, en el que se informo de un descenso del 45% en la tasa de EA graves comunicados voluntariamente. Segun estos autores, los hechos se debieron a la implantacion de una cultura de ACR libre de culpa, que permitio la puesta en marcha de una serie de medidas organizativas y de diseño de los procesos.

Por los motivos citados, podemos considerar que, en la actualidad, no existe suficiente evidencia cientifica para asegurar que el ACR produce mayor seguridad para los pacientes. Si embargo, hay que reconocer que es una tecnica complementaria de interes para la prevencion de errores y, si se aplica adecuadamente, puede orientar hacia medidas de mejora.

Descripcion del ACR

Una causa raiz o causa origen es aquella que si es eliminada se podria prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. Sin embargo, puede existir otra causa mas inmediata o proxima, facil de identificar, que guarda una relacion mas directa con el EA. Puede ser un error humano, por ejemplo, pero la causa origen podria ser que la persona que cometio el error estuviera muy cansada por la sobrecarga asistencial, que no estuviera lo suficientemente entrenada para la realizacion de la tecnica, que la orden para el tratamiento o el diagnostico fuera incorrecta o no fuera inteligible,  etc. Frecuentemente, en la atencion sanitaria, una unica causa no es suficiente para producir un incidente o un EA; es comun la combinacion de varias circunstancias o factores que lo desencadenan. Algunos autores prefieren el termino de “factores contribuyentes” al de “causa raiz o causa origen”.

El ACR es un proceso secuencial de preguntas que provee un metodo estructurado para que las personas reconozcan y  discutan la realizacion de tareas en una organizacion, asi como su cultura organizativa10. Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso centinela.

Provee un marco estructurado y enfocado en el proceso. En el ambito general de la calidad, el analisis causal es una de las etapas mas importantes en el conocido ciclo de calidad. Para llevar a cabo este analisis se precisa la participacion de personas involucradas en el proceso objeto de estudio.

Tanto los circulos de calidad como los equipos de mejora de procesos continuan utilizando la logica del PDCA11. Dentro del analisis causal, la herramienta mas empleada es el diagrama causa-efecto de Ishikawa12. La aplicacion de esta practica tecnica permite establecer hipotesis acerca del origen del problema en cuestion, agrupandolas en los diversos factores que estan presentes en el proceso, tales como profesionales, equipamiento, organizacion, externos, materiales, etc.

Esta tecnica es de ayuda para la aproximacion al conocimiento de las causas reales de los problemas, y requiere una confirmacion de las hipotesis obtenidas, siempre que sea posible, para la posterior implantacion de medidas de mejora orientadas a la prevencion. Como veremos mas adelante, es utilizada igualmente como una de las herramientas utiles para el analisis de las causas raiz ante la observacion de un suceso centinela.

Metodologia para ACR

Como se ha comentado anteriormente, el ACR es un marco estructurado y centrado en el proceso para abordar el analisis de los sucesos centinela. Una premisa fundamental debe ser evitar centrar la atencion en culpar al individuo9,13, pues, aunque se reconozcan los errores activos, lo que verdaderamente interesa es conocer los errores latentes del sistema para buscar posibles soluciones. Un analisis cuidadoso puede sugerir cambios en el sistema para prevenir futuros incidentes9.

Una debilidad del metodo es el hecho de que es imposible conocer a priori si la causa origen establecida por el analisis es la causa real del accidente14. La bondad del analisis se podra demostrar (solo en algunos casos) unicamente a posteriori.

Para un correcto proceso de ACR es necesario aplicar rigurosamente las tecnicas cualitativas establecidas. Una vez detectado el suceso centinela o el near miss, es preciso organizar un equipo de trabajo multidisciplinario en el que esten representadas las personas involucradas en el proceso o procesos que tienen que ver con dicho suceso. Es necesario formar al grupo en los objetivos y tecnicas del ACR para evitar la tendencia a culpar a la persona (error activo)14. Ademas es necesario orientar a los profesionales sobre la informacion que se necesita y como analizarla y actuar con esa informacion, porque llevar a cabo el metodo de ACR de manera adecuada supone mucho compromiso, esfuerzo y dedicacion por parte de los profesionales y de la institucion.

La JCAHO refiere que el analisis ha de ser “riguroso” y “creible”15. Para ello el ACR debe:

• Determinar los factores humanos y otros factores mas directamente asociados con el suceso centinela y el proceso y otros sistemas relacionados con el suceso.

• Analizar los sistemas y procesos subyacentes a traves de series de preguntas “por que”, para determinar en que puntos el rediseño del sistema o de los procesos puede reducir el riesgo.

• Investigar los puntos de riesgo y su potencial para ese tipo de suceso.

• Determinar si existen o no posibles mejoras en el proceso o en el sistema que disminuyan la probabilidad de EA en el futuro.

Para ser considerado “creible” el ACR:

• El lider de la organizacion debe participar en el analisis asi como los individuos mas directamente involucrados en el proceso y sistemas que se revisan.

• El analisis debe ser internamente consistente, esto es, no ser contradictorio o dejar sin responder preguntas obvias.

• El analisis debe proveer una explicacion para todos los hallazgos o un “no aplicable” o “no hay problema” en los apartados que corresponda.

• El analisis debe incluir citas bibliograficas relevantes.

Finalmente, despues de realizar el ACR, la organizacion debe preparar un plan de accion interna correctora5.

Basandonos fundamentalmente en la guia de la NPSA7 del Reino Unido, y en las recomendaciones de la JCAHO, para efectuar un adecuado ACR de un incidente se deberian realizar las siguientes actuaciones:

1.       Identificar que incidentes deberian investigarse.
Sobre la base de criterios de severidad del daño para el paciente; del potencial para aprender; los que han supuesto reclamaciones, judiciales o no; de los recursos disponibles para realizar la investigacion.

2.       Recopilar informacion.
Se debe recoger y analizar abundante cantidad de informacion y posteriormente seleccionar la mas relevante. Para ello resulta imprescindible haber establecido previamente quienes van a realizar el ACR, ya que son estas personas las que deben localizar la informacion necesaria.

Ademas, es importante haber definido quien va a realizar el ACR, porque son las personas que deban llevarlo a cabo quienes van a requerir la informacion necesaria. Se recomienda que el responsable principal del ACR sea un miembro respetable de la organizacion, con experiencia en este campo y con cierta independencia respecto al suceso objeto de analisis.

Las organizaciones que se preocupan por la calidad hacen hincapie en la necesidad de la formacion de los equipos que van a realizar el ACR, principalmente en metodologia.

La informacion que se necesita para la investigacion debe provenir de la documentacion clinica (historia clinica y sus documentos), de los protocolos, vias clinicas, reglamentos  de funcionamiento, de las personas de la unidad o servicio clinico donde ocurrio el incidente e incluso de los pacientes y de sus familiares. Por tanto, no solo es recopilar datos de la documentacion clinica y no clinica existente, sino tambien obtener informacion a traves de entrevistas. Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer que sucedio y por que, y ademas proporcionar informacion suplementaria cuantitativa y cualitativa. No se deben realizar como si fuera un interrogatorio para un juicio. Se trata de obtener la informacion necesaria por lo que las personas entrevistadas deben describir lo que sucedio, que estaban haciendo o dejaron de hacer, y como se explican ellos lo que ocurrio y por que ocurrio.

Frecuentemente es necesario recoger informacion sobre los equipos (material) involucrados en el incidente. Si es posible, se debe retener el equipo en el estado en el que estaba cuando ocurrio el incidente, y si no, investigar sobre equipos similares (muy util, por ejemplo, con incidentes ocurridos con la medicacion).

De gran utilidad son las visitas al lugar donde ocurrio el incidente, donde se puede observar actores del entorno fisico, el estado de los equipos (material) y el funcionamiento  diario. Se recomienda realizar la visita en las mismas circunstancias en las que se produjo el incidente (de noche, o con saturacion de pacientes, si fue el caso). Intentar reconstruir todo lo que paso puede ayudar a comprender mejor el desarrollo del EA, aunque no es facil reunir al mismo equipo en las mismas circunstancias (turnos, guardias, etc.). Tambien es preciso, en ocasiones, solicitar informacion suplementaria, dependiendo del tipo de incidente (por ejemplo, mantenimiento de equipos).

A continuacion se resume el indice de aspectos a considerar propuesto por la JCAHO y una parrilla de analisis para facilitarlo16,17.

• Descripcion breve del suceso.

• Quien participa en el analisis (cirujanos, enfermeros, tecnicos, celadores...). Deben ser las personas que conocen el proceso con la ayuda metodologica precisa.

• Cuando ocurrio el suceso (fecha, dia semana, hora).

• Que servicios o areas estuvieron involucrados (p. ej. Admision, Anestesia, Planta de hospitalizacion, Rayos).

• Diagrama de flujo (etapas) del proceso, segun su diseño y como se realizo cuando ocurrio el suceso adverso (p. ej. si se salto una etapa). El diagrama de flujo es muy util para identificar puntos de riesgo y su contribucion al suceso adverso. Si no existiera un diagrama escrito, se recomienda hacerlo tal y como se desarrolla el proceso.

• Factores humanos importantes para el suceso (fatiga, estres, abuso de drogas, incumplimiento de procedimientos).

• Si el funcionamiento de los equipos (tecnologico) afecto al resultado (listar todos los equipos utilizados en el  proceso y verificar su funcionamiento y mantenimiento).

• Factores controlables por la organizacion que directamente influyeron en el resultado.

• Si hubo factores externos no controlables (p. ej. Un corte de energia electrica y no funcionaron los generadores autoctonos).

• Otras areas o servicios afectados, donde puede ocurrir el suceso tambien, porque existen semejantes factores de riesgo (es importante listarlas, p. ej. todas las especialidades quirurgicas).

• Grado de competencia y cualificacion de todo el personal para sus responsabilidades, no solo el envuelto en el suceso. Hay que determinar si el personal esta formalmente entrenado para desempeñar las tareas especificas involucradas en el suceso, asi como si saben usar los equipos (tecnologias). Asimismo, ha de comprobarse si las competencias estan documentadas. Es importante tratar de responder a la pregunta: ¿hay personas no entrenadas? (MIR, enfermeras...).

• Niveles de personal (ratios de personal). Observar si el suceso ocurrio en vacaciones, fin de semana. Hay que explicar cualquier variacion (hacia arriba o abajo). Otros aspectos a considerar son la sobrecarga de trabajo y los cambios de turno.

• Como se suple al personal o como se cubren las contingencias (horas extra, contratacion a tiempo parcial). Como se reorganizan los cuidados clinicos si hay deficit de personal.

• Como se ha facilitado, aumentado, el aprendizaje, la formacion continua en el trabajo. Constatar si alguna persona no ha recibido el entrenamiento completo (esto es muy importante en la implantacion de nuevos procedimientos).

• Disponibilidad de toda la informacion cuando se necesita y que sea clara (p. ej. no tener anotadas las alergias).

• Grado de comunicacion (si es adecuado o no) entre los participantes. Comunicacion verbal o escrita entre medico y personal de enfermeria o entre este y los celadores, etc. Comprobar si la comunicacion fue entendida, si hubo problemas con la terminologia, abreviaturas, asi como las barreras existentes en la comunicacion.

• Grado de adecuacion del medio fisico donde se lleva a cabo el proceso (espacio, intimidad, seguridad y facilidad de acceso, temperatura y humedad, luz, ruidos, etc.). Existencia o no de evaluacion de riesgos ambientales.

• Grado de cultura organizativa para identificar y reducir los riesgos. ¿Existe y se facilita? ¿Se identifican areas de riesgo? ¿Es una prioridad la prevencion de efectos adversos?

En la tabla 1 se expone un modelo de parrilla basada en el diseño de la JCAHO17, con algunas modificaciones.

3.       Elaboracion del mapa de los hechos. Desarrollo de los acontecimientos.

Despues de haber recopilado la informacion, el responsable del ACR debe reunirse con el equipo involucrado en el incidente para describir la cadena de acontecimientos que lo causaron. Se recomienda que la revision de los acontecimientos se realice conjuntamente, ya que de este modo todos pueden relatar la sucesion cronologica de las actuaciones y exponer su punto de vista sobre los factores causales.

Puede emplearse una plantilla con la anotacion horaria y las actuaciones llevadas a cabo por cada miembro del equipo, asi como el lugar en el que estaban. A la vez se pueden recoger posibles problemas en la atencion al paciente y factores que podrian haber contribuido a la ocurrencia del suceso adverso o incidente, como, por ejemplo, factores humanos: fatiga, no seguir el procedimiento; factores externos; cualificacion y entrenamiento del personal; disponibilidad de protocolos y de vias clinicas y su cumplimiento; informacion para el manejo del paciente y de situaciones que afectan a la organizacion del trabajo para con el paciente; grado de comunicacion entre el personal, y si fue verbal o por escrito, etc.

Para esta etapa resulta de utilidad realizar el diagrama de flujo del proceso con todas sus etapas y ver como se realizo, realmente, cuando ocurrio el incidente.

Tabla 1. Parrilla de analisis de causas raiz

Conviene reconstruir los hechos mas relevantes desde el error hasta la produccion del EA final. En el esquema de la figura 1, se sintetizan los hechos y actuaciones mas relevantes.

4.       Analisis de la informacion.

Tras las etapas anteriores se debe identificar y analizar las causas subyacentes.

La identificacion de las causas se puede facilitar con diversos metodos. Se recomienda la aplicacion del diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa, pero tambien pueden utilizarse otras tecnicas como la del grupo nominal, tormenta de ideas, los cinco por que, entre las mas citadas.

La NPSA del Reino Unido propone el siguiente esquema (fig. 2)7:

• Condiciones del paciente: edad, complejidad de la enfermedad, idioma.

• Factores individuales (de las personas involucradas en el incidente): factores psicologicos, relaciones en el trabajo, problemas personales.

• Factores relacionados con las tareas: existencia o no de protocolos, documentos de procedimientos, asi como si estan al dia, son comprensibles y correctos.

• Factores relacionados con la comunicacion; verbal, escrita, adecuada, confusa, tardia.

• Factores relacionados con el trabajo del equipo: cohesion del equipo, estilo de direccion, estructura jerarquica, percepcion de las funciones de cada uno.

• Factores relacionados con la formacion y el aprendizaje:  competencia profesional, programas de formacion continua; para el desarrollo de las tareas y para actuar en circunstancias de emergencia.

• Factores relacionados con el equipamiento y recursos, incluye el mantenimiento y almacenamiento del material, asi como la idoneidad del equipamiento para sus fines, el conocimiento de como usarlo. Tambien la distribucion del personal.

• Factores relacionados con las condiciones de trabajo y del medio ambiente (entorno): se debe investigar los factores que pueden afectar a la capacidad de desarrollar la funcion en optimas condiciones en el lugar de trabajo e incluye analizar  si hubo distracciones, interrupciones, la temperatura, la luz, el ruido, el espacio disponible.

Otras propuestas para la categorizacion de las causas agrupan los errores en uno de los 3 siguientes dominios: humano (p. ej., error en el juicio), organizacional (p. ej., personal insuficiente) o tecnico (p. ej., inexperiencia)18. Otros autores1 establecen los siguientes grupos: institucional/regulatorio, organizacional/gestion, entorno de trabajo, factores del equipo, factores de staff, factores de tarea y caracteristicas del paciente.

5.       Estudio sobre la existencia de barreras que pueden prevenir daños.

Las barreras pueden ser de varios tipos:

• Fisicas. Codigos de barras, control de medicamentos por varias llaves, programas de ordenador que impidan continuar.

• Naturales. De distancia, tiempo o lugar (p. ej., revision del tratamiento por 2 medicos en diferentes horas, dar la medicacion que es diferente por 2 personas diferentes).

• Administrativas. Protocolos y procedimientos, alertas, listas de chequeo.

6.       Desarrollo de soluciones y plan de accion.

La JCAHO acepta el plan de accion si se identifican cambios que puedan ser llevados a cabo para reducir el riesgo o se justifica la conveniencia de no realizar tales cambios. Si se planifican acciones de mejora, se debe identificar quien es el responsable de ponerla en marcha, cuando se va a desarrollar y como se va a evaluar la efectividad de las acciones.

7.       Realizacion del informe final.

Por ultimo, el ACR finaliza con la realizacion de un informe que debe entregarse a las personas involucradas y a los responsables del centro. Debe ser sencillo y facil de leer, no debe contener informacion identificativa de las personas involucradas en el incidente y debe resumirlo, sus consecuencias, la investigacion, los resultados y las recomendaciones con el plan de accion.

Sucesos para aplicacion de estudio de ACR

En la seguridad clinica, los EA en los que mas se aplican las tecnicas para el ACR son los conocidos sucesos o indicadores centinela, dada la especial trascendencia que tienen para los pacientes. Algunos ejemplos tipicos de ellos son: suicidio en un hospital, radiografia a una embarazada, muerte  en la sala de espera de urgencias, cirugia en lugar erroneo, mortalidad potencialmente evitable19, shock anafilactico en el hospital, etc. Si bien estos EA son claramente indicativos de ser analizados, existen otros muchos tambien susceptibles de ello, como reingresos no previstos, reintervenciones, retornos a la urgencia, errores de medicacion, etc. Asimismo, otros sucesos conocidos como incidentes o “casi errores” (near miss) son importantes, ya que, aunque no llegan a producir daño debido a que algunas de las barreras lo impiden, son de suficiente gravedad para ser analizados. Algunos ejemplos de estos sucesos son: errores reiterados en la prescripcion de farmacos detectados antes de la administracion, errores en la cumplimentacion de los partes de quirofano comprobados antes de la intervencion quirurgica, etc. La correcta seleccion de sucesos susceptibles de ACR es importante para la normalizacion de este analisis. Aunque existen listados de sucesos adversos propuestos por algunas organizaciones, como la JCAHO, son los lideres de la organizacion (gestores y responsables de unidades clinicas) quienes deben decidir cuales han de ser los casos que se deben someter a ACR20.

Programas informaticos para el analisis de causas origen

Root Cause Analyst(MRMA-Medical Risk Management Associates). Este programa es el unico producto del mercado para el ACR diseñado especificamente para las organizaciones de asistencia sanitaria por especialistas en calidad sanitaria21.

Failure Mode Analyst(MRMA-Medical Risk Management Associates) es el unico programa diseñado para desarrollar el metodo HFME en el area de los cuidados de salud (modos de fallos en la asistencia y analisis de efectos: HFMEA)22.

Otros software no especificos sanitarios son: PROACT, RCA (Webex)23, un programa que automatiza el proceso de investigacion de ACR y el SPECTRUM(Prisma)24, que ayuda a realizar la correlacion de eventos, analisis del impacto y ACR, entre otras funciones.

Consideraciones generales para la prevencion de errores

El aspecto mas importante para evitar errores es tomar conciencia de los peligros inherentes al acto asistencial, especialmente para determinados grupos de edad o de situaciones fisicas o psiquicas y de ciertas unidades asistenciales.

Con caracter general, la educacion del paciente y la familia siempre deberia ser una prioridad.

Es preciso recordar que los niños pequeños, por la falta de madurez cognitiva y fisiologica, no pueden colaborar activamente en el proceso y, ademas, sus organos son mas sensibles a posibles errores medicamentosos. Asimismo, las personas mayores son mas proclives a las caidas, tanto por su dificultad de movilidad como por problemas de vision, hipotensiones o alteraciones cognitivas.

Ciertas unidades, como las de pacientes criticos son mas propicias a errores, por la multitud de farmacos y procedimientos, asi como por la imposibilidad de participacion de los pacientes por su estado inconsciente. En los servicios de psiquiatria son frecuentes las depresiones, y los suicidios son menos excepcionales que en otras areas.

Si a pesar de todas las barreras establecidas para prevenir los errores estos se producen, es muy importante la prevencion secundaria. Para ello, el empleo sistematico del ACR es de gran utilidad, ya que, por una parte, sirve para profundizar en los elementos que influyen en la produccion de errores y, por otra, va a servir para ir creando una cultura de fomento de la seguridad clinica en un contexto centrado en el sistema y no en la persona.

Finalmente, en lo que se refiere a la educacion de los pacientes, algunas organizaciones han desarrollado unas guias para facilitar informacion y promover su colaboracion activa en el proceso asistencial para evitar errores. Asi, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha desarrollado 20 recomendaciones dirigidas a los pacientes. Algunas de estas son: asegurarse de que todos los sanitarios que tratan a los pacientes conocen sus alergias y reacciones adversas a medicamentos, preguntar sobre sus medicaciones, preguntar al farmaceutico sobre el nombre del medicamento y su indicacion, elegir un hospital (si ello es posible) en el que se practiquen muchos procedimientos como el que van a realizarle, preguntar al alta al medico y a la enfermera sobre el plan de tratamiento, preguntar por los resultado de las pruebas diagnosticas, etc.25.

Agradecimientos

A la Dra. M. Angeles Pulido por el trabajo de transcripcion mecanografica.

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Autores:

Pedro Ruiz-Lopez (1), Carmen Gonzalez Rodriguez-Salinas (1) y Juan Alcalde-Escribano (2)

(1) Unidad de Calidad. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

(2) Servicio de Cirugia General “A”. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Correspondencia:

Dr. Pedro Ruiz Lopez.

Unidad de Calidad. H. Universitario 12 de Octubre.

Avda. de Cordoba, s/n. 28.041 Madrid. España.

Correo electronico:  pruiz.hdoc@salud.madrid.org

Fuente: ElSevierCalidad Asistencial Vol.20 Num.02 (ISSN: 1134-282X)

Fuente: Punto Profesional

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