Resumen

La introduccion de tecnologias en el ambito de la salud es un camino para mejorar la atencion sanitaria y disminuir costos desde el estado. Con el objetivo de dar soporte a la relacion medico-paciente, se propone una herramienta para facilitar el monitoreo de pacientes con enfermedades cronicas, pacientes bajo observacion continua o de edad avanzada que requieran una forma de supervision controlada. El presente trabajo es introductorio a una implementacion y propone guias de desarrollo de un sistema de este tipo, presentando un analisis de las posibles ventajas y desventajas del mismo, desde el punto de vista tecnologico y administrativo.

Introduccion

A lo largo de los años, el desarrollo y difusion de las tecnologias asi como el conocimiento obtenido a traves de su uso han logrado que se produzcan avances significativos en el tratamiento y diagnostico de enfermedades, a nivel mundial.

Existen tecnologias que fueron introducidas en el ambito medico hace varios años, y hoy en dia poseen un rol y una eficacia incuestionables en la practica. Asi por ejemplo tenemos el diagnostico por imagenes con el descubrimiento de los rayos X, evolucionando hacia la aparicion del tomografo, la angiografia, resonancia magnetica y otras tecnicas de procesamiento de imagenes que hoy en dia brindan soporte indiscutible a la actividad diaria en salud [1].

Las tecnologias, especialmente las relacionadas con la informacion, pueden ser una herramienta de mejora en el sistema de salud en regiones como Latinoamerica para enfrentar las demandas actuales y desafios que se plantean en los paises de la region. Uno de los factores determinantes de lo anterior es la rapida difusion de este tipo de tecnologias en la sociedad, y mas aun de las tecnologias moviles. La implantacion de estas supone la  posibilidad de comunicacion y acceso a la informacion desde casi cualquier lugar [2].

El sistema de servicio de mensajeria de texto SMS (Short Message Services o servicio de mensajes cortos) fue creado a comienzo de 1990 como parte del sistema global para comunicaciones moviles, conocido usualmente como GSM (Sistema Global para la Comunicaciones Moviles.) [3]. En Argentina el mercado de la telefonia celular tuvo un crecimiento significativo en la decada de los 90, para estancarse durantes los años de crisis 2001-2002, recuperandose hasta llegar a un crecimiento del 65% en 2005 [4]. Actualmente la telefonia celular esta presente en la mayoria de los sectores sociales y en todos los rangos etareos de la poblacion, ya que tanto jovenes, como adolescentes, adultos y ancianos hoy en dia utilizan masivamente los telefonos celulares.

Estas tecnologias moviles, en combinacion con la difusion que Internet posee, generan la existencia de un entorno propicio para el desarrollo de una solucion como la que se trata en el presente trabajo, donde pueda llevarse a cabo el registro y procesamiento de funciones vitales que puedan ser monitoreadas por el medico responsable, en un centro de salud o en su hogar; mientras que los pacientes poseen a su alcance los medios para proveer la informacion necesaria a bajo costo, con tan solo el uso de un telefono movil [5] y dispositivos como un tensiometro o un glucometro, por citar algunos.

Experiencias relacionadas a la combinacion mencionada tambien se encuentran presentes en otros campos, como lo es la organizacion del estacionamiento en la ciudad de La Plata en Argentina [6]. Se encuentran ejemplos frecuentes en lo que hace a los sistemas de solicitud de turnos tambien en Argentina [7], como experiencias de uso de la tecnologia movil en servicio de la salud a nivel mundial [8, 9].

En el caso de las enfermedades que nos interesan, respecto a la diabetes nos encontramos con que la Federacion Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation. http://www.idf.org) estima que 245 millones de personas a lo largo del mundo sufren de esta enfermedad cronica [10], y se espera que el numero crezca a 380 millones en los proximos 20 años. Si bien no existe cura para esta enfermedad, una vida saludable y un buen control de los niveles de azucar pueden aportar a la calidad de vida de los pacientes con diabetes. En lo referente a la hipertension arterial, se encontro un dato interesente de la Fundacion Favaloro en Argentina, que indica que el 50% de las personas que sufren de esta enfermedad no lo saben, mientras que de los que lo saben solo el 50% recibe tratamiento y solo el 30% de ellos esta bien controlado. Para el diagnostico confiable se requiere la toma de mediciones 2 o 3 veces diarias, toma que usualmente se realiza en el consultorio medico, aunque a veces esta situacion no es posible ya que alrededor de uno de cada tres individuos experimenta un incremento falso de sus valores cuando se controla en un consultorio, casos en los que debe recurrirse a mediciones en el hogar o efectuar un monitoreo ambulatorio de presion arterial [11].

Tanto la diabetes como la hipertension arterial son enfermedades que afectan a un porcentaje alto de la poblacion, influidas en muchas ocasiones por el ritmo de la vida moderna y los malos habitos de la poblacion.

La combinacion de tecnologias moviles, con dispositivos de toma de mediciones tradicionales como tensiometros y glucometros, mas el uso y difusion actual de Internet asi  como de tecnicas de procesamiento de datos, tecnologias de exportacion e intercambio de informacion como XML (Extensible Markup Language) y el soporte de herramientas tradicionales informaticas como lo son los lenguajes de programacion, las tecnicas de programacion orientadas a objetos, los lenguajes de consulta de base de datos basados en SQL (Standar Query Language) y los manejadores de base de datos son parte del sistema que a continuacion se describira y que tiene como finalidad servir de base a futuros desarrollos e implementaciones que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes, asi como tambien facilitar y agilizar el trabajo de los profesionales medicos.

Elementos del Trabajo y metodologia.

Las guias de implementacion que aqui se proponen toman como base las ideas expuestas en el articulo ‘Aplicaciones telemedicas inteligentes basadas en telefonia movil’ [12], como tambien propuestas relacionadas halladas en la biblioteca de la Universidad Nacional de la Plata [13].

La arquitectura propuesta debe contar con al menos tres nodos o componentes de procesamiento principales, el nodo de procesamiento SMS, el nodo de almacenamiento y el nodo Web.

El nodo de procesamiento es el encargado de tomar la informacion enviada por el paciente, validarla, procesarla y almacenarla. El nodo de almacenamiento se encarga de brindar las herramientas necesarias para que los datos de las mediciones de cada paciente, las respuestas de los medicos a estas, como asi tambien la informacion de registro y autenticacion de los actores del sistema (pacientes, medicos y administradores) se hagan persistentes y esten protegidas contra acceso de personas externas a la aplicacion. El nodo web estara constituido por un servidor de aplicaciones y una interfaz; brindara soporte al medico para el seguimiento en linea de los pacientes.

En la figura 1 se presenta un diagrama de despliegue de los componentes antes mencionados junto con los actores del sistema y algunas tecnologias utilizadas. Se pueden observar los tres nodos antes mencionados junto con otros componentes que seran descriptos mas adelante.

A traves del uso de un telefono celular el paciente enviara sus mediciones, las cuales seran analizadas dentro del nodo de procesamiento por la aplicacion receptora, para luego ser almacenadas en el nodo de almacenamiento, donde seran accedidas desde el servidor Web para poder ser presentadas a los medicos en el frontend (soporte de interfaz de usuario) de la aplicacion para su seguimiento.

Nodo de procesamiento SMS El nodo de procesamiento SMS, recibira los mensajes de texto enviados por el paciente conteniendo la informacion de cada medicion adquirida de glucosa o presion arterial.

Dentro de las tareas de este componente se encuentran: interpretacion de la señal recibida, validacion, procesamiento y almacenamiento de los datos obtenidos.

Como interpretacion de la señal recibida se entiende la aplicacion de tecnicas que permitan desglosar la cadena de texto contenida en el mensaje, como asi tambien la obtencion del remitente del mismo, el destinatario y demas datos que puedan llegar a ser de utilidad en el monitoreo, como lo es por ejemplo el timestamping (marca de tiempo) de los mensajes de texto enviados, a fin de tener control del momento en que han sido generados, y asi sostener una secuencialidad de los actos sobre los datos.

Luego se procederia a una etapa de validacion de los datos, donde una vez identificados los componentes principales del mensaje que se esta recibiendo, y habiendo volcado esta informacion a algun objeto manipulable desde la aplicacion, se obtiene el valor especifico enviado por el paciente, se determina de que paciente se trata, que tipo de medicion esta enviando y luego de esto se procede a comparar el valor obtenido para la medicion con el rango de valores permitidos para la misma validando a su vez que se encuentre bien formado el dato. En esta etapa pueden llegar a ser de utilidad parametros almacenados en la base de datos, como asi tambien expresiones regulares que permitan validar el formato de la informacion recibida.

Luego de que se obtiene la señal, se descompone y se valida la misma, la informacion se hace persistente en el nodo de almacenamiento. En esta etapa es posible interponer una barrera de seguridad, pudiendo mediar entre el procesamiento y el almacenamiento una etapa de encriptacion de datos a fin de proteger la privacidad de los mismos. Respecto a esto, en el caso que se esta presentando se considera que no representa un riesgo mayor la intercepcion de los datos de una medicion de un paciente por un posible intruso en el sistema, debido a que se propone que el nodo de procesamiento y el de almacenamiento se encuentren desplegados en el mismo host o maquina. Sin embargo, es una alternativa valiosa en caso de esquemas a mayor escala donde el almacenamiento se realice en nodos remotos o incluso en varias bases de datos o repositorios al mismo tiempo.

Yendo un poco mas alla del sistema principal de monitoreo, puede considerarse el caso en que el nodo de procesamiento cumpla una funcion general como un contenedor de filtros, donde cada filtro sea encargado de una funcion, y sea aplicado a la informacion recibida luego de ser interpretada. Asi por ejemplo puede tenerse un filtro de procesamiento de mediciones, que realice la tarea detallada anteriormente de validacion y almacenamiento, mientras puede tenerse otro filtro que actue en paralelo con el de mediciones, donde se procesen los datos recibidos para poder construir un mensaje ajustado al protocolo HL7 (Heal Level Seven. http://www.hl7.org/index.cfm) de modo de poder intercambiar los datos de las mediciones entrantes con otra aplicacion que utilice este formato de mensajeria. Otra posibilidad seria tener un filtro adicional, paralelo a estos dos anteriores, donde toda informacion entrante en los mensajes se procese  convirtiendo a un formato XML para facilitar el intercambio de los datos con otras aplicaciones externas.

Nodo de almacenamiento

El nodo de almacenamiento debe proveer resguardo de los datos de los pacientes y medicos que intervengan en el monitoreo, cada paciente debe estar registrado previamente y se debe tener sus datos de contacto, principalmente su telefono celular para poder validar su identidad. De los medicos se propone registrar sus datos principales, tales como nombre, apellido, matricula, especialidad. El administrador del sistema sera el encargado de configurar los esquemas de seguridad y perfiles que sean aplicables a los medicos como a los pacientes. Estos datos respecto a los esquemas de seguridad manifestados en los perfiles estan almacenados en el presente nodo.

El nodo debe ser rapido, confiable y robusto, ofreciendo capacidad de recuperarse ante algun inconveniente, ya que sera el intermediario entre la aplicacion que realice el procesamiento de los mensajes conteniendo las mediciones y la interfaz web a traves de la cual el medico interactua con el paciente. Se propone utilizar algun DBMS (Database Management System) para el nodo de procesamiento, dadas las ventajas y estabilidad que ofrecen las base de datos actuales [14]. Se puede trabajar con alguna base de datos Open Source, como por ejemplo  PostgreSQL (http://www.postgresql.org/).

Se almacenaran datos historicos de todas las mediciones del paciente y de las respuestas que el medico haya enviado a traves del sistema al mismo.

Si bien aqui se propone la utilizacion de un DBMS, no se descartan otras alternativas para ciertas implementaciones, como areas de datos compartidas. Todo dependera de las decisiones que los arquitectos de software que lleven adelante el proyecto consideren mas adecuadas.

Tambien puede darse la posibilidad de que el nodo de procesamiento sea compartible por diversos nodos de almacenamiento, donde cada nodo por ejemplo, pertenezca a un hospital de una region, de modo que haya varios lugares de almacenamiento dependiendo del remitente del mensaje y de algun codigo que indique el centro de salud objetivo para el cual se estan enviando datos. Es otra configuracion del sistema donde el centro de procesamiento pueda compartirse de modo de concentrar esfuerzos en su desarrollo y mantenimiento.

Nodo Web

El nodo Web estara compuesto por un servidor de aplicaciones junto con la aplicacion web corriendo en el frontend para que los medicos, administradores y pacientes puedan interactuar. Se usaran para el desarrollo lenguajes de construccion de paginas web como JSP (Java Server Pages), HTML (HyperText Markup Language), Javascript, PHP (http://www.php.net ). Combinado con la utilizacion de alguna herramienta de generacion de aplicaciones. En particular se propone el CMS Joomla (http://www.joomla.org.ar ), o bien el generador de aplicaciones Xgap (http://sourceforge.net/projects/xgap/) en combinacion con WGap (http://sourceforge.net/search/?type_of_search=soft&words=WGAP) herramienta asistente para el generador.

El nodo web debe proveer seguridad a los usuarios que se autentiquen, para lo cual todos los actores del sistemas deberan proveen datos de autenticacion, asi como posiblemente utilizar credenciales de acreditacion al ingresar al sistema. Se propone que la comunicación se maneje utilizando TSL [15] O SSL [16], para brindar seguridad en la comunicacion entre el browser cliente y el servidor web. Para ello se pueden utilizar herramientas Open Source como lo es OpenSSL (http://www.openssl.org/) .

Los pacientes deben tener la posibilidad de acceder a traves de la interfaz web al sistema para poder administrar sus datos, cambiar de medico asociado y poder efectuar su conformidad con el servicio que se les esta brindando. Por su parte los medicos podran, a traves de la interfaz web, incorporar sus datos personales, modificarlos, seleccionar los pacientes que estan monitoreando, y fundamentalmente, podran realizar un seguimiento personalizado de cada paciente bajo su control, empleando graficas, tablas de resumenes y tendencias de las mediciones del paciente, para dar soporte a la toma de decisiones y agilidad al monitoreo de los pacientes.

La interfaz debe ser cuidadosamente diseñada sobre todo para las vistas que se presenten al personal medico, ser intuitiva, usable y agil.

Transversalmente al funcionamiento de cada nodo existen aspectos que abarcan al funcionamiento de la aplicacion como un todo. En este sentido se propone que se tengan mecanismos de seguridad como SSL, encriptacion de datos, encriptacion de las comunicaciones, acceso cifrado de los actores a la interfaz web, utilizacion de certificados digitales para poder lograr privacidad en los contenidos y en las comunicaciones.

Otro aspecto importante es la medicion del desempeño del sistema, en este sentido deben implementarse mecanismos de registros de tiempos que permitan evaluar la performance del sistema en ambientes reales. Estos mecanismos se pueden implementar con puntos de registro de tiempos en los metodos donde se procesan los mensajes de texto y en los puntos donde se envien las respuestas del medico a los pacientes. Esta informacion debe volcarse en tiempo de ejecucion a tablas o archivos que puedan ser leidos y procesados con posterioridad.

La trazabilidad de las mediciones entrantes es un punto importante para poder tener seguimiento de como el sistema se comporta bajo condiciones normales ante la llegada de una medicion, como tambien puede ser util a fines de auditoria del sistema. A traves de la incorporacion de registros (logs) de hitos en el procesamiento y validacion de los datos puede lograrse tener una fuente de informacion acerca del comportamiento del sistema.

Relacionado con esto se encuentra la recuperabilidad del sistema. Debe poder detectarse en caso de mal funcionamiento del nodo de procesamiento, en que puntos se ha producido el posible error y cual o cuales han sido las causas. Es importante poder llevar logs de error para el registro de estos datos.

Hasta aqui la descripcion del sistema de monitoreo, sus alternativas de implementacion y aspectos que se aconsejan tener en cuenta en un desarrollo final. No se abordan cuestiones especificas relacionadas al formato de las mediciones que se procesen ni el tipo de las mismas, ya que se pretende brindar guias iniciales para un sistema de monitoreo a distancia.

Existen numerosas funciones vitales que pueden monitorearse con un sistema de caracteristicas similares al aqui presentado.

Por otra parte se considera la posibilidad de que estas guias de desarrollo puedan servir para un futuro diseño de un framework de aplicaciones de e-Salud que se sirvan de esta combinacion de telefonia celular, con etapas de procesamiento y almacenamiento de informacion a ser presentada posteriormente por una aplicacion web que permita el seguimiento de dicha informacion.

Otro punto a mencionar es la necesidad de indagar en las posibilidades que un sistema de estas caracteristicas tenga, de utilizar un nodo de procesamiento aumentado con adicion de un sistema de reglas que permita incorporar inteligencia al sistema realizando validaciones y respuestas automatizadas al paciente.

Resultados

Como resultado de aplicar la arquitectura propuesta en este trabajo, se construyo una aplicacion a modo de prototipo del sistema. Este prototipo provee los servicios necesarios para el monitoreo de pacientes diabeticos e hipertensos. En el nodo de procesamiento se utilizo el lenguaje C++, con librerias para manejo de expresiones regulares y del lenguaje XML. Para la recepcion de mediciones se utilizo un modem de marca Wavecom modelo Supreme 20. En el nodo de almacenamiento se utilizo el DBMS PostgreSQL, la comunicacion con el nodo de procesamiento se realiza utilizando librerias de PostgreSQL y manejo de sockets del sistema operativo. Para el servidor de aplicaciones se utiliza lenguaje PHP combinado con HTML, XML y JavaScript para la interfaz de usuario.

El prototipo desarrollado se encuentra actualmente en etapa de pruebas para evaluar su performance en ejecucion, considerando tiempos de respuesta y procesamiento, confiabilidad, seguridad de la informacion, entre otros aspectos.

Los componentes se han probado en forma separada, para poder evaluar su desempeño.

Especificamente se realizaron pruebas de procesamiento de mediciones de glucosa con valores normales y valores fuera del rango normal. Los valores a ser enviados en las mediciones se generaron de manera aleatoria. Se codificaron las mediciones (tabla 1) para representar el momento del dia en que el paciente obtuvo la medicion.

Por razones de practicidad, seis lecturas diarias del valor de glucemia son excesivas, especialmente para el paciente. A modo de criterio de uso, los especialistas coinciden en utilizar solo tres valores para el control, a saber: GAD, GAA y GDC. La tabla 2 muestra los tiempos de procesamiento obtenidos en pruebas de mediciones dentro del rango normal.

Para las pruebas realizadas con valores que caen por fuera del rango normal se obtuvieron los tiempos presentados en la tabla 3.

Se observan valores menores de tiemos de procesamiento para aquellas mediciones que caen por fuera del rango normal de valores permitidos, debido a que se implementan validaciones en las etapas tempranas de procesamiento las cuales al encontrar alguna irregularidad en los datos recibidos hacen que se detenga el procesamiento.

Las pruebas fueron realizadas en una computadora personal con procesador AMD Athlon 64 bits, 3500+ 2.20 GHz, memoria del sistema DDR2 de 2048 MB, funcionando con el 50% de memoria fisica libre, sistema operativo Windows XP. El codigo evaluado fue escrito en lenguaje “C++” sin optimizar. El sistema esta preparado para una etapa de test en el ambiente hospitalario del sistema publico de salud para monitoreo remoto de pacientes.

Discusion

La arquitectura propuesta tiene un gran potencial, sobre todo por la difusion que en la sociedad actual tiene la tecnologia que se propone utilizar, esto se combina con el hecho de que los costos de implementacion requieren baja inversion ya que basta contar con una o dos computadoras personales, junto con un servicio de hosting y un equipo reducido de personal tecnico, el sistema puede ponerse en marcha. Adicionalmente muchas de las herramientas que pueden usarse, y se han ido mencionando en la introduccion y la metodologia, son de tecnologia de software libre. De modo que la aplicacion a entornos publicos de salud no esta restricta por la necesidad de contar con gran presupuesto.

En contraparte a los bajos costos de puesta en marcha, nos encontramos con los beneficios que pueden obtenerse a nivel administrativo en cuanto a costos, eficiencia y rapidez. Al automatizar el seguimiento de esta forma, los centros de salud tendran menos colas de espera, el personal de enfermeria tendra una carga menor de trabajo y se reducen los costos administrativos de secretarias y personal de atencion al publico del centro de salud [17].

Por otra parte la comodidad que representa para el paciente hace que las ganancias sean no solo para el centro de salud, en muchas ocasiones las personas mayores o de movilidad reducida poseen gastos de traslados hacia los centros donde se toman las mediciones, si esto debe realizarse varias veces al dia, el costo de un mensaje de texto es mucho menor que los gastos de movilidad que puedan tenerse. Lo mismo sucede con el tiempo que insumen los traslados. Actualmente la cobertura de las empresas de telefonia movil, asi como el acceso a Internet con la expansion de las comunicaciones wireless esta creciendo, llegando incluso a poblados rurales [18].

Este trabajo puede servir de base para el planteo de otros sistemas similares, como puede legar a ser herramientas de alerta u orientadas a la prevencion primaria de enfermedades, donde el flujo de comunicacion surja desde los centros de salud y tengan como punto final informar a la poblacion haciendo uso de la telefonia movil. Se plantea la necesidad de tener un feedback de opiniones y experiencias por parte de los medicos y de los pacientes que utilicen un tipo de sistema como el descrito. Deberan plantearse y diseñarse mecanismos para poder recoger informacion al respecto y evaluar el nivel de satisfacción de estos actores, claves para el exito de este tipo de soluciones [19].

Referencias.

[1] Guerrero Pupo JC, Amell Muñoz I, Cañedo Andalia R. Tecnologia, tecnologia medica y tecnologia de la salud: algunas consideraciones basicas. Acimed 2004; 12(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol12_4_04/aci07404.htm  Consultado: 01/05/2010.

[2] LAS TIC Y EL SECTOR SALUD EN LATINOAMERICA. Coleccion Fundacion Telefonica. Editorial Ariel, S.A., 2008. Pagina 151. Aplicaciones de las TIC en el sector de la salud en el futuro.

[3] Featherly, Kevin. "Short Messaging System." Encyclopedia of New Media. 2002. SAGE Publications. 1 May. 2010. http://www.sage-ereference.com/newmedia/Article_n211.html

[4] LAS TIC Y EL SECTOR SALUD EN LATINOAMERICA. Coleccion Fundacion Telefonica. Editorial Ariel, S.A., 2008. Pagina 275. Oportunidades de desarrollo de proyectos TIC de alto impacto en el entorno de la salud en Latinoamerica.

[5] ‘10 Uses of Texting to Improve Health’. BJ Fogg & Enrique Allen. Cordura Hall, Room 122. 210 Panama St. Stanford, CA 94305. {bjfogg}{enrique.allen}@stanford.edu

[6] ‘Nuevo sistema de estacionamiento en la ciudad de La Plata’. Lic. Alejandra Sturznegger. Secretaria de Modernizacion y Desarrollo Economico. Municipalidad de La Plata. 38º JAIIO - Simposio de Informatica en el Estado (SIE 2009), pp. 1-10, 2009

[7] ‘m-Pacientes: Tecnologia SMS y la Consulta Medica Externa en Hospitales Publicos’. Alejandro Prince, Susana Finquelievich, Myriam Kurtzc, Carlos Brys, Sergio Galvez Rojas. Congreso INFOLAC 2008. Buenos Aires.

[8] ‘Health Care Reform and Changes: the Malaysian Experience’. Dato´ Dr Hj Mohd Ismail Merican, Dr Rohaizat bin Yon. Asia-Pacific Journal of Public Health. DOI: 10.1177/101053950201400105. The online version of this article can be found at:  http://aph.sagepub.com/cgi/content/abstract/14/1/17

[9] ‘Integrating Cell Phones and Mobile Technologies Into Public Health Practice: A Social Marketing Perspective’. Craig Lefebvre. Health Promot Pract 2009; 10; 490. DOI: 10.1177/1524839909342849. Health Promotion Practice. http://hpp.sagepub.com.

[10] International Diabetes Federation. Articulo en linea. http://www.idf.org/about_diabetes

[11] Fundacion Favaloro, Argentina. Articulo en linea. Hospital Universitario. http://www.fundacionfavaloro.org/educa_presion_arterial_elevada.htm#como

[12] Aplicaciones telemedicas inteligentes basadas en telefonia movil. Escobar, P. P; Del Fresno, M.; Santiago, M; Massa, J. 8º Simposio de Informatica en Salud (37º JAIIO). 2008. ISSN: 1850-2822, 2008.

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[14] ‘An Introduction to Database Systems’, Seventh Edition. C.J. Date. Editorial Addison Wesley Longman, Inc. 2000.

[15] Transport Layer Security. Wikipedia, la enciclopedia libre. Articulo en linea. http://es.wikipedia.org/wiki/Transport_Layer_Security

[16] Secure Socket Layer. Informacion en linea. http://www.verisign.es/ssl/ssl-information-center/index.html

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[19] ‘Patient satisfaction in telemedicine’. K. Collins, P. Nicolson and I. Bowns. HEALTH INFORMATICS J 2000; 6; 81, DOI: 10.1177/146045820000600205. Health Informatics Journal. http://jhi.sagepub.com.

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