Sobre el uso de la especificacion HL7 CDA R2 y la sintaxis XML de ciertos elementos de dato dentro de la estructura de los documentos clinicos electronicos.

Mi primera recomendacion es revisar la fuente original, es decir, el documento de especificacion de ISO/HL7 27932:2008, su diagrama R-MIM y la descripcion jerarquica de su estructura.

Si despues de revisar las especificaciones de la Arquitectura de Documentos Clinicos, aun tienes algunas dudas conceptuales sobre la construccion de una instancia XML de documento clinico electronico  HL7 CDA R2, este articulo te ayudara a comprender su estructura basica.

Lo primero que hay que recordar es que HL7 CDA R2 es una especificacion de arquitectura de documentos clinicos que pertenece al dominio de los llamados documentos estructurados HL7 V3 SDA R1.

Si bien HL7 V3 SDA R1 se desarrollo posteriormente a HL7 CDA R2 (e incluso a partir de esta), jerarquicamente es un dominio superior que contiene especificaciones de arquitectura para la construccion, intercambio y procesamiento de documentos electronicos sanitarios de diversa indole como: CDA, SPL, documentos de salud publica, guias de practica clinica, protocolos de investigacion clinica, documentos administrativos, etc.

Como objeto, un documento tipo CDA, hereda las caracteristicas principales de los documentos estructurados HL7 como:

·          El uso de un encabezado (header) y un cuerpo (body).

·          Los principales atributos del encabezado (id, code, title, effectiveTime, confidentialityCode, etc).

·          Las principales participaciones del encabezado (recordTarget, author, participant, etc).

·          Los principales actos relacionados del encabezado (relatedDocument, etc).

·          El uso de un cuerpo estructurado (structuredBody) o no estructurado (nonXMLBody).

·          La estructura del cuerpo dividido jerarquicamente en Componentes (component), Secciones (section), Entradas (entry) y Actos (act).

Gracias a HL7 V3 SDA R1 podremos construir documentos electronicos de salud, para usos diferentes a los informes clinicos, sin caer en el error de intentar utilizar documentos tipo CDA para fines diferentes a los que dicta su especificacion.

En un documento clinico electronico bien formado, pueden distinguirse un encabezado (header) que contiene los metadatos del documento y un cuerpo (body) que contiene los datos concernientes a las declaraciones o enunciados de los actos clinicos (observaciones, procedimientos, administracion de substancias, etc) que son objeto del documento.

Los primeros elementos de dato que encontramos en una instancia HL7 CDA R2 son denominados atributos del encabezado, y contienen informacion general del documento como su identificacion, el codigo del tipo de documento, el titulo del mismo, la fecha de creacion, el codigo que establece su nivel de confidencialidad, etc.

La sintaxis general para la representacion XML de este segmento de la estructura es la siguiente:

Posteriormente encontramos una serie de sets de elementos de dato, con informacion sobre actos relacionados con el documento, tales como autorizaciones, otros documentos relacionados, etc.

Algunos de estos sets de elementos de dato son mandatorios y otros se consideran opcionales.

Si tienes problemas para comprender conceptos como participaciones y actos, te recomendamos revisar la especificacion HL7 V3 RIM, R4, sobre el Modelo de Referencia de Informacion (RIM) de HL7. El cual trataremos en otros articulos.

La sintaxis general para la representacion XML de las participaciones en la estructura del encabezado es la siguiente:

La sintaxis general para la representacion XML de los actos relacionados en la estructura del encabezado es la siguiente:

Los documentos de cuerpo estructurado (CDA Nivel 2 y 3), se dividen en bloques llamados componentes (component), que permiten agrupar la informacion en forma logica.

El cuerpo de un documento HL7 CDA R2 puede contener varios (n) componentes.

La sintaxis general para la representacion XML de los componentes dentro del cuerpo estructurado es la siguiente:

Cada componente se asocia a una seccion (section) que permite subdividir el documento en forma contextual, organizando el contenido en forma coherente.

Por ejemplo, al construir un documento clinico para un informe de epicrisis, podriamos incluir secciones para antecedentes familiares, antecedentes y alergias, exploracion fisica, signos vitales, resultados diagnosticos, medicamentos, plan de tratamiento, etc.

En otro ejemplo, un documento clinico de reporte de resultados de laboratorio puede dividirse en secciones como: hematologia, bioquimica, uroanalisis, inmunologia, microbiologia, etc.

La sintaxis general para la representacion XML de las secciones y las entradas de datos es la siguiente:

Cada una de estas secciones esta dividida en una o varias entradas de datos (entry), donde se registra la informacion sobre las declaraciones o enunciados de los actos (act) clinicos (observaciones, procedimientos, administracion de substancias, etc) que constituyen el contenido principal del documento.

Siguiendo con el ejemplo del laboratorio clinico, cada uno de los resultados de las pruebas diagnosticas constituyen un tipo de acto clasificado como observacion (observation). Si a un paciente le son practicadas cuatro (4) pruebas diagnosticas de bioquimica (creatinina, glucosa, potasio y colesterol), dentro de la seccion (section) del mismo nombre, encontraremos cuatro (4) entradas de datos (entry) donde se registran los datos de cada observacion (observation) de laboratorio, en una estructura que permite representar la informacion concerniente al resultado: Un codigo que permite clasificar la prueba diagnostica, el valor y unidades del resultado, un rango de referencia, una interpretacion del resultado (normal, alto, bajo, etc).

La sintaxis general para la representacion XML de las estructuras de componentes (component), secciones (section), entradas de datos (entry) y actos (act) es la siguiente:

Como ya habiamos mencionado, existen multiples tipos de actos que pueden representarse dentro de un documento HL7 CDA R2.

A continuacion, presentamos ejemplos de la sintaxis general para la representacion XML de los principales actos que pueden declararse en un documento clinico electronico HL7:

Segun las necesidades de registro de informacion en un documento clinico electronico HL7 CDA R2, las secciones pueden dividirse a su vez en componentes, cuya sintaxis mantiene la logica de estructura de elementos de dato.

En este caso, la sintaxis general para la representacion XML es la siguiente:

Autor: Mario Enrique Cortes M.

Fuente:  HL7 en español