INDICE:

Parte I (edicion anterior)

1.            GESTION CLINICA

2.            GOBIERNO CLINICO

3.            GUIA CLINICAS, VIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION

Parte II (edicion actual)

4.            GESTION POR PROCESO

5.            DIRECCION Y PLANIFICACION ESTRATEGICA

6.            CUADRO DE MANDO INTEGRAL

4.       Gestion por proceso

En el marco de las instituciones de salud, un proceso asistencial es: el conjunto de actividades que efectuan los prestadores de salud, incluidas las medidas preventivas o promocionales, diagnosticas o terapeuticas, cuya finalidad es elevar tanto el nivel de salud como el grado de satisfaccion de la poblacion que recibe los servicios.

Esta conceptualizacion amplia comprende los servicios propiamente tales, pero tambien los procedimientos administrativos que permiten su entrega al usuario, como los sistemas de citaciones, programacion de jornadas de atencion, organizacion de pabellones quirurgicos, etc.

4.1.  Sistema Sanitario Tradicional y Enfoque de Gestion por Procesos

No obstante la fuerza de dicha tendencia, al interior de las organizaciones de salud subsiste una cultura que se resiste a ella, probablemente debido a que las organizaciones se han desarrollado mas de acuerdo con las expectativas de los propios profesionales del sistema que con las necesidades, evidenciadas o no, de los pacientes.

El enfoque de Gestion por Procesos se inicia en la necesidad que tienen las organizaciones sanitarias de optimizar sus resultados y aproximarse a las necesidades de los pacientes y usuarios del sistema. La atencion integral a las necesidades de los pacientes exige la coordinacion de numerosas decisiones, actividades y tareas que realizan profesionales, en un orden logico y armonico, para obtener un resultado. Las actividades que se realizan pueden ser directas sobre el paciente o indirectas; y son clinicas, de cuidados, de apoyo o gestoras, pero todas son necesarias para lograr la atencion del paciente.

El Proceso asistencial es como el devenir del paciente dentro del sistema sanitario, con el deseo de conseguir atencion y respuesta a sus necesidades y problemas de salud; por ello, los resultados previstos deben procurar satisfacer los deseos o necesidades de los clientes en dos sentidos:

Tradicionalmente, las organizaciones hospitalarias se han estructurado sobre la base de departamentos funcionales que representan las diferentes especialidades clinicas. Estas estructuras de corte jerarquico funcional heredadas de la escuela de administracion clasica y son en gran parte el origen de la dificultad para conseguir orientacion hacia el cliente, dado que la mayoria de los procesos asistenciales que ocurren en su interior son interfuncionales, pues participar en ellos diversas funciones o profesiones como la medica, enfermeria, odontologia, ademas de los servicios de apoyo como Radiologia, Laboratorios clinicos, Banco de Sangre, kinesiologia, personal de apoyo administrativo etc.

Tanto si se trata de enfermos hospitalizados en quienes son multiples los servicios clinicos y de apoyo que participan en el proceso de recuperacion de la salud, como si se trata de atencion ambulatoria, en que el usuario debe recorrer diferentes niveles de complejidad y con mucha frecuencia diferentes instituciones, a las que sera derivado con fines diagnosticos o terapeuticos.

En la practica tenemos un sistema sanitario que no favorece al paciente y que, con frecuencia, traslada la organizacion de sus servicios, fragmentando y dividiendo la asistencia como si cada actuacion sobre el mismo usuario correspondiera a un paciente diferente.

El hecho, de que en la mayoria de los procesos asistenciales intervengan diversos profesionales y unidades, y que los servicios se efectuen con diferentes grados de complejidad, agregado al hecho de que todos quienes trabajan conjuntamente en el proceso no mantengan una comunicacion fluida ni esten perfectamente coordinados, conduce a que no siempre los hechos previstos y prestaciones solicitadas se entreguen en la forma, en el plazo ni con la calidad tecnica que el usuario espera.

Asimismo los profesionales de la salud que participan en estos procesos se desempeñan recurriendo a infinitas decisiones al respecto, las que afectan tanto la calidad de los servicios como su resultado final y, por ende, su costo. De hecho, en un entorno de necesidades cambiantes, rapidos avances tecnologicos y constantes aportes a la base de conocimientos cientificos, sin una gestion adecuada de los diferentes elementos que lo conforman, el ejercicio clinico puede enfrentar una variabilidad superior a lo razonablemente previsible; puede alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes; y puede olvidar tambien el papel de los profesionales en la gestion de los problemas de salud. De ahi la importancia de que ellos participen en la gestion del servicio que prestan, es decir, que se hagan responsables del impacto de sus decisiones.

·          La Gestion por Proceso

La gestion por procesos, en oposicion a la vision segmentada de la organizacion, propia de la cultura tradicional en salud, responde claramente a una vision integradora y horizontal de la organizacion, que abarca los tres factores olvidados en la vertical:

·        El cliente,

·        el resultado del servicio, y

·        el flujo de actividades o proceso.

Elementos Principales:

Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, y midiendo su grado de satisfaccion.

Por ello, el paso previo al diseño de un proceso debe ser el conocimiento y la comprension de las necesidades y expectativas de quienes van a utilizar los servicios. Esto supone que el usuario introduce en la definicion y medicion de la calidad aspectos nuevos que trascienden los que son meramente tecnicos o cientificos.

Esta perspectiva proporciona, pues, una forma de enfocar el proceso de atencion que favorece un cambio cultural en la organizacion, centrado en no olvidar en ningun momento cual es el verdadero centro de las actividades: el paciente.

Dar participacion a los profesionales en la gestion del proceso en el cual actuan, convirtiendolos en los motores del cambio y protagonistas del mejoramiento permanente y de la integracion de innovaciones, la gestion de los recursos, la organizacion de las actividades que componen el proceso, los procedimientos adecuados en cada momento y la mejor entrega de servicios. Integra por tanto la gestion clinica, y pretende aportar una vision dinamica de la contribucion de los profesionales a la gestion.

Por otro lado, pone especial acento en el trabajo en equipo y, en cierta medida, obliga a construir el proceso sobre el, aunando personas de diferentes disciplinas que desarrollan su actividad en diferentes espacios de atencion, en aras de lograr un proceso de atencion coherente e integrado.

Practicas clinicas adecuadas, que aportan al proceso las recomendaciones clinicas necesarias en forma de guias de practicas clinicas y planes de cuidados normalizados que sustenten cada una de las actuaciones y que incorporen las innovaciones necesarias establecidas durante el rediseño del proceso.

Incluir solo aquellas actividades que si aportan valor agregado. Es frecuente encontrar que buena parte de las actividades de un proceso no aportan nada al resultado final. Especialmente en la estructura departamentalizada de las organizaciones de salud pueden presentarse actividades duplicadas o que, simplemente, que se llevan a cabo porque surgieron, por algun motivo mas o menos operativo, en otro momento de la organizacion, pero que no han justificado su presencia en la actualidad. Tambien se cuestionan en este reordenamiento todas las malas practicas de las organizaciones cuyo efecto incide en el resultado final del proceso. La gestion de procesos cuestiona estas actividades y deja perdurar las que son estrictamente necesarias, como las de evaluacion, imprescindibles para controlar el proceso o las que deban realizarse en cumplimiento de la legalidad y la normativa vigentes.

La gestion por procesos exige reordenar los flujos de trabajo de modo que aporten valor agregado para aumentar la satisfaccion del cliente y facilitar las tareas de los profesionales. Entre los aspectos mas destacados que se abordan con esta metodologia estan:

·        Incremento de eficacia.

·        Reduccion de costos.

·        Mejoramiento de la calidad tecnica: disminucion de: tasa de IIH, menos suspensiones en pabellon quirurgico, menos dias/cama preoperatorios y mejoramiento de la efectividad.

·        Disminucion de los tiempos y reduccion de los plazos de produccion y entrega del servicio.

·        Tipos de Procesos en la Organizacion

Procesos estrategicos: adecuan la organizacion a las necesidades y expectativas de los usuarios. En definitiva, guian a la organizacion para incrementar la calidad en los servicios que presta a sus clientes. Estan orientados a las actividades estrategicas de la empresa: desarrollo profesional, marketing, ...

Procesos operativos: aquellos que estan en contacto directo con el usuario. Engloban todas las actividades que generan mayor valor añadido y tienen mayor impacto sobre la satisfaccion del usuario. Todos los procesos clinico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta categoria.

Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los demas procesos.

5.       Direccion y Planificacion estrategica

La estrategia de una organizacion puede conceptualizarse como un conjunto sistematico de orientaciones integrativas, suficientemente especificadas para pasar a su implementacion, que se dan en una perspectiva del mas largo plazo posible, precisando que tipo de institucion se quiere lograr, en que ambitos de actividad se desarrollara, y como se ordenara para conseguirlo.

La estrategia es una opcion elegida de futuro que debe comprender indicaciones precisas para todos los objetivos que establece la direccion en la busqueda de una situacion futura mejor para la organizacion.

La Estrategia contempla:

·        Ambito: producto-demanda-tecnologia.

·        Orientacion de crecimiento en cada ambito.

·        Señalamiento de las “bases” (capacidades) en las que descansa la obtencion de resultados para la organizacion y para cada uno de sus ambitos.

·        Capacidades o condiciones de las personas y materiales para su implementacion.

Las respuestas al problema de como optar por una estrategia, pasa por tres perspectivas en el diseño de la misma:

La Estrategia Corporativa o patron de los principales objetivos y politicas y los planes esenciales para llevarlos a cabo que definan que organizacion requiere ser, en que areas estar o no estar.

La Planificacion Estrategica como el esfuerzo sistematico, formalizado y cuantificado por el que una organizacion establece sus propositos, objetivos, politicas y estrategias basicas, para desarrollar planes detallados.

Administracion Estrategica. Implica Estrategia (Planificada y detallada), desarrollo de estructuras acordes a la estrategia y desarrollo de las capacidades humanas y materiales para lograrla, con un enfoque sistemico.

En sintesis, la estrategia de la organizacion es un patron de decisiones coherente, unificador e integrativo, determina y revela el proposito organizacional en terminos de objetivos a largo plazo, programas de accion y prioridades de asignacion de recursos, selecciona las areas de operacion y prestacion de servicios de la organizacion o aquellos en que va a estar, intenta lograr una estrategia sostenible a largo plazo en cada uno de sus areas operacionales o de provision de servicios respondiendo adecuadamente ante las amenazas y oportunidades en el medio ambiente de la organizacion.

·          Direccion Estrategica

Dirigir una organizacion implica llevarla desde una situacion actual a una futura que se desea alcanzar y que se estima mejor que la presente.

Este concepto de direccion esta entregando respuestas a las tres preguntas fundamentales que implican la orientacion y conduccion de una organizacion.

Ellas son:

¿ Que y como somos y ante que nos encontramos y podriamos encontrar?.

¿ Que queremos lograr?.

¿ Como alcanzar lo que pretendemos?.

·          Etapas del proceso de direccion estrategica

I. Formulacion estrategica

Diagnostico de la situacion actual (FODA)

Planificacion estrategica (Que queremos lograr)

Vision

Mision

Valores

Objetivos

Politicas

Planes de accion

II. Implantacion de la estrategia

Estructura Organizacional

Sistemas de Control

III. Evaluacion y retroalimentacion de la estrategia

Evaluacion Plan Estrategico

Retroalimentacion Plan Estrategico

·          Niveles de Planificacion Estrategica

Hay tres niveles jerarquicos conceptuales basicos identificados en el proceso formal de planificacion, estos son:

·        Nivel Corporativo

·        Nivel de Negocios

·        Nivel Funcional

A NIVEL CORPORATIVO residen las decisiones que han de ser enfrentadas considerando a la Institucion como un todo: Servicio de Salud. Estas decisiones no pueden ser descentralizadas, dado que aquellos  que integran la Red Asistencial no  tienen la vision del conjunto, en razon a su rol y mision dentro de esta.

En el NIVEL DE NEGOCIOS: el Establecimiento, se centran los principales esfuerzos en asegurar la posicion de largo plazo en cada uno de las areas de actividad en que participa la organizacion, para lo cual deben ser consideradas las directrices corporativas generales y los recursos asignados a cada Establecimiento.

A NIVEL FUNCIONAL se consolidan los requerimientos funcionales, como Gestion de los Procesos Clinicos y de Apoyo (Gestion de la Produccion), Gestion de Satisfaccion Usuaria, Gestion y Desarrollo de los Recursos Humanos, Gestion Financiera, Gestion de los Recursos Fisicos e Inversiones exigidos por las actividades de la Red Asistencial (Corporativo) y del Establecimiento ( De Negocios).

6.       Cuadro de Mando Integral

Se trata de un nuevo concepto gerencial, destinado a mejorar el rendimiento de las empresas, a traves de la alineacion de sus procesos.

El Balanced Scorecard (BSC) es una metodologia diseñada para implantar la estrategia de la empresa, ha sido utilizada por reconocidas corporaciones internacionales las cuales han obtenido excelentes resultados, y desde su divulgacion en 1992 por sus dos autores Robert Kaplan y David Norton, ha sido incorporada a los procesos de gerencia estrategica de un 60% de las grandes corporaciones en los Estados Unidos, extendiendose su uso a varias corporaciones europeas y asiaticas.

El Balanced Scorecard (BSC) sirve para reorientar el sistema gerencial y enlazar efectivamente el corto plazo con la estrategia a largo plazo, vinculando de manera interdependiente cuatro procesos o perspectivas: Financiera, Clientes, Procesos Internos, y Aprendizaje y Crecimiento. Los resultados deben traducirse finalmente en logros financieros que conlleven a la maximizacion del valor creado por la corporacion para sus accionistas.

El Balanced Scorecard forma parte de la vision y estrategias de la empresa. A partir de alli se definen los objetivos financieros requeridos para alcanzar la vision, y estos a su vez seran el resultado de los mecanismos y estrategias que rijan nuestros resultados con los clientes. Los procesos internos se planifican para satisfacer los requerimientos financieros y los de los clientes. Finalmente, la metodologia reconoce que el Aprendizaje y Crecimiento es la plataforma donde reposa todo el sistema y donde se definen los objetivos planteados para esta perspectiva.

La ventaja primordial de la metodologia es que no se circunscribe solamente a una perspectiva, sino que las considera todas simultaneamente, identificando las relaciones entre ellas. De esta forma es posible establecer una cadena Causa - Efecto que permita tomar las iniciativas necesarias a cada nivel. El enlace de las cuatro perspectivas, constituye lo que se llama la arquitectura del Balanced Scorecard.

·          Elementos del Cuadro de Mando Integral

Continuando con el marco conceptual, a continuacion se describen brevemente los elementos principales que componen un Cuadro de Mando Integral.

·          Mision

Una declaracion de mision define el proposito principal de la empresa, o sea, por que existe.  La mision examina la razon de ser de la empresa mas alla de solamente incrementar el patrimonio de los accionistas, y refleja las motivaciones de los empleados para trabajar en la empresa.

·          Vision

Que queremos lograr? ¿Hacia donde va la empresa?
Una declaracion de vision proporciona una imagen escrita de lo que la empresa quiere ser finalmente.

·          Valores

Los valores de una empresa son aquellos por los cuales se rigen sus normas de conducta en todos los niveles y la encaminan en la direccion al logro de su vision, con el constante cumplimiento de su Mision.

·          Definicion y desarrollo de la estrategia

La estrategia define de que manera, la organizacion piensa alcanzar su vision. Son los medios por los cuales se logran los objetivos a largo plazo(3 a 5 años). Las estrategias de negocios incluyen la expansion geografica, la diversificacion, la adquisicion, el desarrollo de productos, la penetracion en el mercado, la reduccion de costos, etc.

·          Las Perspectivas

La vision y la estrategia general de la organizacion, se ordenan mediante el Cuadro de Mando Integral, alrededor de cuatro perspectivas basicas:

-       Perspectiva de aprendizaje y crecimiento, permite que la empresa se asegure su capacidad de renovacion a largo plazo, como mantener el conocimiento en las areas que se consideran competencias basicas.

-       Perspectiva interna, describe los procesos clave de la organizacion para satisfacer las necesidades de los clientes.

-       Perspectiva de clientes, conforma como se crea valor para los clientes, considerandose por algunos el centro del cuadro de mando.

-       Perspectiva financiera, muestra los resultados de las decisiones estrategicas tomadas en las otras perspectivas al tiempo que establece varios de los objetivos a largo plazo.

Estas diferentes perspectivas platean un equilibrio entre diferentes visiones. Las acciones planteadas en funcion de cada perspectiva, afectan y son afectadas por las acciones tomadas en funcion de las otras. La combinacion de estas cuatro perspectivas en un sistema integrado, compondran nuestro Cuadro de Mando Integral, ver figura.

A pesar de lo anterior, las perspectivas tanto en numero, nombre y orden como en contenido pueden ser de muy diversa indole en funcion del tipo de organizacion, del lenguaje y de la cultura habitual de la organizacion, del nivel dentro de la organizacion que se este tratando y de los objetivos que se persigan.

Como veremos mas adelante, y dado el quehacer de una institucion sanitaria, se incorporaran 2 nuevas perspectivas: una relacionada con el rendimiento en los resultados especificos de la cadena de valor asistencial y al otra relacionada con los resultados en la sociedad.

Objetivos estrategicos:

Los objetivos estrategicos definen ¿Que? se va a lograr y ¿Cuando? seran alcanzados los resultados especificos, por medio del cumplimiento de la mision basica.  Establecen una direccion, ayudan a la evaluacion, producen sinergia, revelan prioridades, permiten la coordinacion.  Deben ser desafiantes pero alcanzables, mensurables, consistentes, razonables y claros, y se refieren a areas estrategicas, relacionados con la mision y la instalacion y desarrollo de capacidades de gestion.

Mapas Estrategicos:

Es una representacion visual de las relaciones causa-efecto entre los componentes de la estrategia de una empresa.

Proporcionan una manera uniforme y coherente de describir la estrategia de modo que se puedan establecer y gestionar objetivos e indicadores.

Proporciona el eslabon que faltaba entre la formulacion de la estrategia y su ejecucion. Tambien se pueden definir como el conjunto de  los objetivos estrategicos.

Indicadores y sus metas:

En cuanto a los indicadores o medidas, permiten evidenciar si se estan cumpliendo los objetivos, puesto que un objetivo que no dispone de un indicador para ser medido, no permite visualizar en que medida esta cumpliendose con el objetivo.

El gran reto es encontrar relaciones causa-efecto claras y crear un equilibrio entre los diferentes indicadores de las perspectivas seleccionadas. No obstante, es dificil encontrar indicadores que midan perfectamente un objetivo, por lo que en muchos casos debe seleccionarse mas de un indicador. Se consideran dos tipos de indicadores: