(Viene de Parte I en edicion nro. 180: http://www.managementensalud.com.ar/Boletines/180/Boletin180.htm )

Estandares en informatica medica

En la Figura  se muestra un mapa de estandares y protocolos agrupados por areas y asociados a los distintos tipos de interoperabilidad que, ademas, pueden considerarse como infraestructura de cualquier sistema de informacion que tenga intercambio con otros sistemas.

Lo importante de este esquema es visualizar que el uso de un solo estandar no alcanza para lograr los distintos tipos de interoperabilidad, sino que es necesario buscar estandares complementarios y con distintos focos que en conjunto permitan la comunicacion y la utilizacion de la informacion (Loveluck, 2010).

Utilizar efectivamente la informacion mediante un conjunto de sistemas de informacion no se consigue solo con el hecho de que los sistemas puedan comunicarse; esto no es posible aun cuando se use el mismo estandar de comunicacion. Este problema es inherente a la propia informacion asi como a la manera en que se obtiene, procesa y almacena.

El uso efectivo de la informacion implica comparar, integrar, consolidar, visualizar y analizar los datos provenientes de distintos sistemas informaticos, asi como vincularlos con bases de conocimiento y otros recursos y formas de procesamiento.

Para utilizar la informacion de ese modo debe garantizarse algun nivel de consistencia semantica o, mejor dicho, que la informacion en el sistema A sea interpretada de la misma manera que en el sistema B. Dicha semantica no esta determinada por la informacion en si, sino que debe considerarse el contexto que le da sentido. Por ejemplo quien registro la informacion (medico, paciente, enfermera, etc.); para quien o que se registro (paciente, muestra biologica, etc.); en que momento y lugar (via publica, ambulancia, sala de emergencia, hogar, etc.); como se registro (escritura directa, transcripcion,  etc.); con que fin fue registrada (historico, analisis estadistico, investigacion u otros); como deberia o no deberia ser usada; que consentimientos existen sobre los datos registrados; ¿se trata de informacion completa y correcta?; ¿que grado de confianza presenta?, ¿como se cuantifica y evalua? (prioridad, importancia, urgencia, gravedad, etc.). 

Por lo tanto, para una efectiva interpretacion y procesamiento de la informacion es necesario aplicar estandares que permitan representar el contexto de la informacion. A continuacion se realiza una breve descripcion de los estandares presentados en el mapa de la Figura 4, los que estan organizados por focos o areas de aplicacion, con sus fines y relaciones.

1.     Infraestructura en comunicacion

Se listan los protocolos que son la base de Internet (Interoperability Toolkit (ITK) del National Health System (NHS) del Reino Unido.)

·          Ethernet es un protocolo  de capa de enlace (capa 2 del modelo Open System Interconnection u OSI) que permite a dos dispositivos conectados a traves de un enlace (cable) intercambiar datos de protocolos de capas superiores.

·          TCP/IP son los protocolos mas usados en el mundo. TCP es un protocolo de transporte (capa 4 del modelo OSI) que permite crear conexiones logicas sobre una red IP entre dos computadoras fisicamente distantes. IP es un protocolo de capa de red (capa 3 del modelo OSI). Estos protocolos posibilitaron la implementacion de Internet.

2.      Protocolos de comunicacion (aplicaciones generales)

·          Simple Mail Transfer Protocol (SMTP). Es  un protocolo basado en mensajes de texto plano para enviar correos electronicos. Permitio la implementacion del correo electronico a gran escala.

·          File Transfer Protocol (FTP). Es el protocolo por excelencia para la transferencia de archivos entre computadoras conectadas en  una red TCP (como lo es Internet). Esta diseñado para obtener la maxima velocidad de conexion, pues los archivos representan grandes cantidades de datos.

·          HyperText Transfer Protocol (HTTP). Este protocolo permite transferir recursos (archivos, texto, imagenes, videos, sonidos, etc.) en Internet. Esta basado en el modelo pedido/respuesta donde a cada pedido que realiza una computadora cliente a un servidor, este envia un mensaje en respuesta que puede incluir los recursos solicitados.

·          Simple Object Access Protocol (SOAP).  Un protocolo que acepta que objetos en diferentes sistemas puedan comunicarse entre si mediante el intercambio de mensajes XML sobre HTTP. Es uno de los protocolos que permiten implementar servicios web.

3.      Estandares de sintaxis

·          Hypertext Markup Language (HTML) de World Wide Web Consortium (W3C), el formato de documentos multimedia en Internet. Es un formato basado en etiquetas que puede ser leido por un humano. Estas etiquetas sirven para organizar el contenido de los documentos y darles un formato. Permite incluir distintos tipos de contenidos multimedia a traves de referencias (URLs), y tambien vincular documentos entre si. Las ultimas familias de documentos HTML y XHTML (HTML1-1991, HTML5-201X) son tambien documentos XML.

·          Electronic Data Interchange (EDI) de la American National Standards Institute (ANSI, 1979). Es el formato para intercambiar documentos electronicos entre sistemas informaticos. Su objetivo es representar documentacion electronica en reemplazo al papel.

·          JavaScript Object Notation (JSON) de Internet Engineering Task Force (IETF). Es un formato muy popular en Internet para representar objetos estructurados. El principal fundamento para usar JSON en lugar de XML es que para representar una misma estructura es mucho mas liviano (lo que es una necesidad en redes con poco ancho de banda).

·          eXtensible Markup Language (XML) de World Wide Web Consortium (W3C). Metalenguaje extensible basado en etiquetas en texto plano que sirve para representar datos estructurados. XML no define un formato particular, es mas bien una forma de definir formatos (por ejemplo SOAP se basa en XML). A su vez, estos formatos particulares sirven como sintaxis para el intercambio de informacion entre aplicaciones, en general corriendo en diferentes computadoras.

·          Yet another Markup Language (YAML). Formato estructurado para la representacion de informacion que permite procesamiento por computadora y a la vez es amigable para la lectura por humanos

4.      Especificacion de formato

·          XML Schema. Es un lenguaje utilizado para definir estructuras de XML y restricciones sobre los datos que contendran; asimismo, define usos particulares del formato XML. Web Service Definition Language (WSDL) lo utiliza para definir formatos de servicios web y los objetos que se intercambian via SOAP. 

5.      Especificacion de servicios

·         Web Service Definition Language (WSDL). El formato eXtensible Markup Language (XML) para describir servicios web como  un conjunto de interfaces que operan sobre mensajes conteniendo informacion orientada a documentos o procesos.

Tanto las guias de practica clinica como los protocolos clinicos son procesos implementables de manera informatica mediante los estandares para  la especificacion de procesos. Analogamente, los procesos administrativos y de gestion tambien pueden ser implementados con estos estandares. Una caracteristica de los procesos en salud es que son interdependientes, por lo que su definicion formal informatica permite una mejor comunicacion y gestion de todo el sistema, visibilizando procesos y controlando su ejecucion mediante parametros de calidad.

·          Business Process Execution Language (BPEL). Un estandar de la Organization for the Advancement of Structured Information Standards (OASIS) de un lenguaje que puede ser ejecutado y sirve para especificar acciones dentro de los procesos de negocio de las organizaciones mediante servicios web. Permite especificar procesos integrados entre estos servicios provistos por distintos sistemas de informacion.

·          Business Process Definition Metamodel (BPMD). Es un estandar del Object Management Group (OMG) con la capacidad de representar y modelar procesos de negocio, independientemente de la notacion o metodologia. Para lograrlo se utiliza un metamodelo, que es una especie de vocabulario de procesos con conexiones bien definidas entre terminos y conceptos. Utiliza notacion XML para representar los procesos.

·          ebXML Business Process Specification Schema (ebBPSS). Un estandar OASIS que fija un conjunto de elementos nominales y especificaciones necesarias para establecer una colaboracion entre socios de negocio y proporcionar parametros de configuracion para los sistemas en tiempo de ejecucion con el fin de lograr la colaboracion entre un conjunto de sistemas.

7.      Protocolos de comunicacion (aplicaciones en salud)

·          HL7 v2 es un estandar de mensajeria basado en el formato EDI para el intercambio de mensajes entre sistemas de informacion computarizados en salud. Las ultimas versiones incluyen mensajeria en formato XML.

·          X12 es un protocolo de comunicacion estadounidense aplicado para la comunicacion en distintas areas del gobierno y la industria, entre ellas la salud. Estos protocolos utilizan mensajeria EDI y XML y se basan en la  definicion de conjuntos de transacciones formados por mensajes electronicos con formatos predefinidos.

·          National Council for Prescription Drug Program (NCPDP) es un estandar estadounidense que provee las transacciones que involucran prescripcion, dispensacion y facturacion de medicamentos.

·          DICOM es un estandar abierto gestionado por la National Electrical Manufacturers Association (NEMA) y creado por la industria, consumidores y otros actores para permitir la normalizacion de los registros  imagenologicos digitales y su comunicacion entre sistemas.

·          HL7 v3 es un estandar de mensajeria basado en el modelo de referencia de HL7 (Reference Informative Model o RIM) y el formato XML. Los mensajes de HL7 v3 estan divididos en dominios como contabilidad y facturacion, asistencia sanitaria, reclamos y reembolso, soporte a las decisiones clinicas, arquitectura de documento clinico, genomica clinica, afirmaciones clinicas, laboratorio, ordenes y reportes de salud publica, entre otros.

·          CEN/ISO 13606 es el estandar CEN/ISO para la comunicacion de documentos clinicos digitales entre sistemas de historia clinica electronica o entre ellos y repositorios de informacion clinica centralizados. El estandar esta dividido en cinco partes: modelo de referencia, intercambio de arquetipos, vocabularios y terminologia, seguridad y especificacion de las interfaces.

8.     Terminologia y nomenclatura en salud

Existen distintos tipos de terminologias y nomencladores en salud. Su organizacion, estructura y granularidad depende de su proposito. Por ejemplo, las clasificaciones tienen fines estadisticos, mientras que los vocabularios controlados o tesauros buscan normalizar el registro clinico. En cualquier caso, el objetivo es la normalizacion, que habilita la interoperabilidad (American Health Information Management Association, 2008; Merabti y otros, 2009; Kranthammer, s/f ; Powell y Willis, 2005).

·          Radiology Lexicon (RadLex) de la Radiology Society of North America (RSNA). Terminologia para radiologia que sirve para organizar y buscar imagenes, informes radiologicos y registros clinicos relacionados. Contiene un lexicon para ayudar en el procesamiento del lenguaje natural. Complementa otras terminologias como Systematized Nomenclature of Medicine–Clinical Terms (Snomed CT) y DICOM.

·          Unified Medical Language System (UMLS) de la National Library of Medicine de Estados Unidos. Es una terminologia medica formada por tres fuentes de conocimiento: un metatesauro (base de datos con un vocabulario), una red semantica (que categoriza y relaciona terminos del vocabulario), y el lexicon SPECIALIST que contiene informacion para asistir el procesamiento del lenguaje natural. Incluye fuentes de datos como Medical Subject Headings (MeSH), Current Procedural Terminology (CPT) de la American Medical Association (AMA), Clasificacion Internacional de Enfermedades (CIE), Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) y Snomed CT.

·          Medical Subject Headings (MeSH) de la National Library of Medicine (NLM) de Estados Unidos. Terminologia reducida con terminos preferidos por la NLM para catalogar libros y materiales de la biblioteca e indexar articulos para incluir en bases de datos relacionadas con salud, como MEDLINE.

·          Clasificacion Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS). Es una clasificacion estadistica de terminos clinicos como enfermedades, signos, sintomas, hallazgos, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños o enfermedad. La version 9 con Modificaciones Clinicas (CIE 9 MC) contiene una lista de terminos para procedimientos diagnosticos, quirurgicos y terapeuticos. La version 10 con Modificaciones Clinicas (CIE 10 MC) contiene, ademas, codigos que combinan diagnostico y sintoma para disminuir los codigos necesarios que expresan una determinada condicion.

·          Clasificacion internacional de la atencion primaria (CIAP2) de la World Organization of Family Doctors (WONCA). Clasifica y codifica procesos asi como signos y sintomas, infecciones, neoplasias, lesiones, anomalias congenitas y otros diagnosticos, todos clasificados por aparato (digestivo, auditivo, circulatorio, etc.).

·          Current Procedural Terminology (CPT)  de AMA. Clasificacion con codigos y descripciones para reportar servicios medicos y procedimientos realizados por medicos.

·          Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT) de la International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO). Terminologia clinica controlada, exhaustiva y multilenguaje que cubre enfermedades, hallazgos clinicos, etiologias, procedimientos, organismos vivos y resultados usados para registrar informacion clinica. El contenido esta basado en relaciones entre conceptos, sus atributos y la informacion de contexto que permiten expresar cada concepto a un nivel granular muy fino, lo que posibilita un nivel de registro consistente entre distintos profesionales de la salud.

·          Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) del Regenstrief Institute. Facilita el intercambio y puesta en comun de resultados de estudios paraclinicos, tanto para la asistencia medica como para la gestion de resultados o la investigacion. Incluye terminos para laboratorio, microbiologia, toxicologia, radiologia, hemodinamia y otras observaciones clinicas.

9.      Documentacion clinica

·          Continuity of Care Record (CCR). Estandar de ASTM para la representacion de documentos que resumen la actuacion asistencial con el objetivo de lograr la continuidad del cuidado aunque el paciente sea atendido en diversos centros. 

·          ISO 13606-1. Especifica un modelo de informacion que estructura documentos clinicos para la comunicacion entre sistemas con la capacidad de comunicar extractos de registros completos que residen en sistemas de historia clinica electronica.

·          Data Elements for Emergency Department Systems (DEEDS). Estandar del National Center for Injury Prevention and Control (NCIPC) para el registro estandarizado de informacion en los departamentos de emergencia, con el objetivo de reutilizar la informacion para otros propositos como salud publica y educacion.

·          Clinical Document Architecture (CDA). Estandar HL7 para representar cualquier tipo de documentacion clinica mediante su modelo de referencia y luego expresarlos en formato XML para su comunicacion. 

·          HL7 RIM es un modelo de informacion de referencia de HL7 v3. Su objetivo es servir de base para la definicion consistente de  mensajes HL7 v3 para la comunicacion de informacion clinica, administrativa y contable.

·          OMG COAS (Clinical Observation Access Service). Es un estandar OMG que especifica un modelo detallado de observaciones clinicas util para la definicion de servicios y la comunicacion de la informacion relacionada  con dichas observaciones, incluyendo diagnosticos, signos vitales, estudios paraclinicos, etc.

·          openEHR RM es un modelo de referencia del estandar abierto para sistemas de historia clinica electronica. openEHR define un modelo generico basado en un proceso de resolucion de problemas clinicos que es capaz de modelar cualquier tipo de atencion medica de forma completa junto a su contexto y semantica.

·          Integrating the Healthcare Enterprise (IHE). Es una iniciativa de profesionales de la salud y de la industria con el objetivo de mejorar los sistemas informaticos para compartir informacion en salud. IHE define un conjunto de perfiles tecnicos para implementar la comunicacion entre sistemas en diversos ambitos como laboratorio, imagenologia, cardiologia y coordinacion de cuidado del paciente, entre otros.

·          National Health System Interoperability Toolkit (ITK). Este kit de herramientas propone conectar los sistemas existentes en lugar de reemplazarlos. Esta formado por un conjunto de normas y marcos de interoperabilidad que cubren servicios transaccionales y analiticos con el fin de acelerar las prestaciones de servicios de salud.

·          Los arquetipos permiten especificar estructuras de informacion sobre un modelo de informacion generico. Dichas  especificaciones pueden ser compartidas, traducidas e integradas con terminologias  y sistemas de codificacion internacionales para precisar acuerdos interinstitucionales de semantica, estructura y contenido de la informacion a ser intercambiada. Los estandares openEHR e ISO 13606 utilizan arquetipos como mecanismo para especificar y compartir conceptos clinicos entre instituciones. openEHR propone el Agent Definition Language (ADL) como formato procesable por computadora para la definicion de arquetipos.

·          Las ontologias son formas de organizar los elementos de la realidad de modo comprensible y preciso, generando una base semantica capaz de ser procesada por computadoras. Al definir ontologias para conceptos basicos que componen los sistemas de salud, como son las personas, usuarios, profesionales, instituciones, servicios y prestaciones, es posible construir una base semantica consistente para todo el sistema sanitario desde la cual generar informacion y servicios con capacidad de interoperabilidad semantica global y de negocio. El estandar Ontology Web Language (OWL) de la World Wide Web Consortium (W3C) permite la expresion de ontologias en un formato procesable por computadoras. Las ontologias definidas en OWL, en combinacion con herramientas de inferencia, son capaces de derivar razonamientos logicos encontrando nuevas reglas e informaciones basadas en ellas y en informaciones actuales.

·          Resource Definition Framework (RDF) es un modelo simple para la representacion de metadatos. El objetivo de RDF es agregar la capacidad de procesamiento semantico a la web permitiendo identificar y definir propiedades sobre los recursos de esta (documentos, imagenes, videos, etc.). Al tratar la documentacion clinica como un recurso, la aplicacion de RDF para el procesamiento semantico de la informacion en el area de la salud es prometedora. Algunas de sus aplicaciones concretas aluden a la integracion de metadatos (distintos vocabularios/esquemas), una mayor precision en las busquedas de informacion (capacidad de categorizar y organizar recursos) y el establecimiento de una base para realizar razonamientos (inducciones) sobre nueva informacion, entre otras

Conjunto de estandares hacia la interoperabilidad global

Como se menciono previamente, y como se vera mas adelante en el caso de estudio de Brasil, los estandares tienen distintos focos y el uso de un  unico estandar no garantiza la interoperabilidad semantica o de negocio. Existe una gama de estandares que permiten desde la comunicacion entre computadoras hasta el procesamiento automatico de la informacion generada en procesos asistenciales distribuidos entre diversas organizaciones. Por lo tanto, considerando las necesidades y objetivos de cada sistema de salud, es necesario optar por un conjunto de estandares que se complementen para el logro de esos objetivos.

Hoy en dia los estandares orientados a la  comunicacion fisica en redes de computadoras pueden considerarse estandares de infraestructura de facto sobre los que no hay muchas posibilidades de eleccion. Tampoco existen muchas alternativas en la eleccion de protocolos de comunicacion aun cuando existen tres grandes opciones segun el tipo de mensaje a comunicar: correo electronico (SMPT), archivos (FTP) o recursos multimedia (HTTP). En la actualidad los protocolos mas usados para la comunicacion entre sistemas son HTTP –el protocolo de Internet– y SOAP, muy usado en la integracion de procesos distribuidos mediante servicios web.

Al subir de nivel es donde se debe comenzar a elegir. Por ejemplo, para el nivel de interoperabilidad sintactica existe un conjunto de protocolos y formatos de mensajes capaces de realizar el trabajo correctamente aunque se podrian considerar dos casos especiales: DICOM y NCPDP. El primero, DICOM, es el estandar de facto en todo lo que tiene que ver con imagenologia digital y comunicacion de estudios y NCPDP esta especializado en el area de prescripcion electronica de medicamentos. Para el resto de la informacion clinica las opciones son HL7 v2.x, HL7 v3.x, X12 e ISO 13606-1. 

HL7 v2.x esta basado en el formato EDI que no es legible por humanos y es el estandar mas utilizado en Estados Unidos para intercambiar informacion clinica. HL7 v3.x esta basado en mensajes con formato XML y son legibles para humanos. La ventaja sobre HL7 v2.x radica en que esta definido sobre un modelo de referencia lo que hace que los mensajes deban cumplir con la consistencia marcada por ese modelo de referencia (Reference Informative Model o RIM).

X12 esta basado en el formato EDI y es muy utilizado en Estados Unidos, sobre todo para informar a agencias reguladoras. El estandar ISO 13606 define un protocolo de intercambio de informacion clinica basada en documentos clinicos en formato XML, con la caracteristica de que estos documentos cumplen con un modelo de referencia definido en el primer capitulo de la norma. La diferencia con los protocolos anteriores es que ISO 13606 usa arquetipos para definir el contenido de los documentos clinicos; para interpretar el contenido de los documentos, esos arquetipos son compartidos.

El capitulo uno del estandar ISO 13606 especifica un modelo de informacion generico (Reference Model o RM) capaz de representar cualquier tipo de documentacion clinica usando XML como formato de mensaje. La caracteristica que lo diferencia del 13606 RM es que es arquetipable.

Esto quiere decir que el contenido y estructura de los documentos clinicos se definen mediante arquetipos compartibles internacionalmente que permiten entender el contenido de los documentos y verificarlos contra las restricciones presentes en los arquetipos.

En concreto, para lograr interoperabilidad sintactica se requiere estandarizar los formatos, la representacion de datos y estructuras, asi como los mensajes y protocolos. Por su parte, la interoperabilidad semantica se consigue estandarizando el modelo de informacion de referencia, la terminologia y vocabulario, una ontologia basica con grandes entidades y conceptos definidos, asi como arquetipos para definir la representacion de conceptos sobre el RM. Finalmente, la estandarizacion de la arquitectura de los sistemas de informacion y de los servicios que proveen estos sistemas crea un marco ideal para lograr cualquier nivel de interoperabilidad.

Estandares e interoperabilidad en salud electronica: Requisitos para una gestion sanitaria  efectiva y eficiente.

Documento fue preparado por Selene Indarte y Pablo Pazos Gutierrez y ha sido revisado y corregido por Daniela Huneeus, consultores de la Division de Desarrollo Social de la Comision Economica para America Latina y el Caribe (CEPAL), coordinados por Andres Fernandez. Corresponde a una actividad del componente de salud electronica del Proyecto @LIS2, “Alianza para la Sociedad de la Informacion 2 – Dialogo politico inclusivo e intercambio de experiencias”, desarrollado en conjunto por la CEPAL y la Union Europea.

Entrada escrita con la colaboracion de Raul Ferrer (uno se queda mas tranquilo cuando dos de las manos son las de un fisio).

La evolucion de la plataforma de Google se ha convertido en un herramienta fundamental de trabajo colaborativo.

El primer producto revolucionario fue el buscador que a traves de un motor de busqueda novedoso en su momento desplazo a los entonces todopoderosos Altavista y Yahoo. Una vez que asento su supremacia en el mercado (en ingles ya han adoptado el verbo to googlepara referirse a la busquedas en Internet) amplio sus productos (empezando por su correo electronico GMail que tambien se ha convertido en un estandar imitado) y hoy en dia disponemos de varias herramientas muy cohesionadas entre si que permiten establecer una buena plataforma de trabajo colaborativo a con solo tener una cuenta abierta en su servicio.

En la misma plataforma disponemos:

1.       Correo electronico (GMail)

2.       Comunidad virtual (Google ) establecida en “circulos” de forma que a cada grupo de personas o “circulo” al que enviamos informacion tenemos la capacidad de determinar el nivel de privacidad de la misma.

3.       Herramientas de comunicacion en directo a traves de chat, audio y video que se pueden hecer uno a uno o bien en grupo a traves de los “hangouts” que permite su red social (Google ) y que permiten la realizacion de reuniones virtuales de hasta 8 participantes.

4.       Trabajo colaborativo en documentos de texto, presentaciones de imagenes u hojas de calculo que se pueden editar o visualizar (dependiendo de los permisos otorgados por el propietario). Estos archivos son almacenados en su nube (GoogleDrive) y pueden ser editados de manera simultanea por varios editores pudiendo simultaneamente mantener una reunion de trabajo por video conferencia o chat.

5.       Es gratuito o al menos no hay que pagar dinero por el uso de sus servicios.

6.       Ademas de estos servicios dispone de una plataforma de repositorio de imagenes (Picassa) y de una plataforma de video (YouTube).

Video: http://youtu.be/RTU_B9UBTh8

Para tener los requerimientos que necesitamos en nuestro caso, un grupo de trabajo disperso geograficamente para la elaboracion de un ensayo clinico, dispone de casi todos los requerimeintos que necesitamos a excepcion de un gestor bibliografico.

A cambio de la gratuidad de la plataforma Google dispone de numerosa informacion sobre nuestro perfil y nuestra navegacion (al igual que todos los servicios que son gratuitos en la red) que utiliza para publicidad dirigida a traves de los enlaces de pago en su buscador y posee el gran inconveniente que la empresa adquiere derechos sobre todos los archivos que alojemos en el (y lo estamos haciendo de manera continuada) y que Google no ofrece ninguna garantia en relacion con el contenido de los servicios, sus funciones especificas, su fiabilidad, su disponibilidad ni su capacidad para satisfacer nuestras necesidades.

Mas informacion sobre politicas y principios de Google

Video: http://youtu.be/wKJ9KzGQq0w

By JoseAvil