El Dr. Avedis Donabedian, el gran guru de la calidad en la atencion medica, en 1966 sistematizo la evaluacion de la calidad asistencial en el analisis de la estructura, el proceso y los resultados, marcando la evolucion conceptual y metodologica de la gestion de calidad en salud.

A pesar del tiempo transcurrido, esta clasificacion continua en plena vigencia.

De acuerdo con ella, se entiende por:

·          evaluacion de la estructura: el analisis de la calidad de los medios;

·          la evaluacion del proceso: se centra en el analisis de la calidad de los metodos;

·          mientras que la evaluacion de los resultados: analiza la asistencia recibida.

El analisis de la estructura dio paso al interes por los resultados, para finalmente centrar la atencion en los procesos como nucleo principal en el que fundamentar las acciones destinadas a la mejora continua de la atencion sanitaria.

El sistema mas generalizado de evaluacion de la estructura ha sido la acreditacion.

Los resultados que tambien se pueden evaluar a traves del impacto, han sido evaluados de manera tradicional mediante estudios de eficacia, efectividad o eficiencia y en las dos ultimas decadas a traves de valoracion de la satisfaccion de pacientes y de la calidad de vida relacionada con la salud. La evaluacion del proceso se ha venido realizando con auditorias -Auditor Medico-, y monitorizando el comportamiento de ciertos indicadores.

Una de las caracteristicas distintiva de la asistencia de salud es que, en muchos casos, el servicio se produce y se consume al mismo tiempo, por lo que no admite un control de calidad y su evaluacion solo proporciona informacion para mejorar procesos posteriores.

Esta caracteristica nos obligan a planificar e instaurar procesos bien definidos y controlados, de forma que se puedan prevenir los errores, garantizando procesos de alta calidad tecnica, con resultados que deben ser evaluables en funcion de unos estandares definidos y considerados como satisfactorios por los clientes.

La metodologia de gestion de procesos aporta las herramientas necesarias para ello, al facilitar el diseño del proceso de acuerdo con el entorno y los recursos disponibles, normalizando la actuacion y la transferencia de informacion de todo el equipo que participa en el mismo (facultativos, enfermeria, personal no asistencial, etc.), permitiendo mejorar la eficiencia, efectividad y calidad del servicio.

La gestion por procesos busca reducir la variabilidad innecesaria que aparece habitualmente cuando se producen o prestan determinados servicios y trata de eliminar las ineficiencias asociadas a la repetitividad de las acciones o actividades, al consumo inapropiado de recursos, etc.

Podria parecer que la actividad que se desarrolla en las organizaciones sanitarias solo nos referimos a procesos relacionados con la clinica, los llamados clinico-asistenciales, que suelen recibir la denominacion de “clave” o “criticos”. Evidentemente son los que mas impacto visible e interes tienen para nosotros, y los de mayor repercusion directa en la actividad asistencial, en la salud y en la satisfaccion de los usuarios.

Pero tambien existen procesos organizativos del hospital/centro de salud, los llamados "estrategicos” o de “gestion" en los que los profesionales estan directamente involucrados y que resultan necesarios. Por ejemplo, aquellos procesos encaminados al desarrollo profesional.

Otro tipo de procesos (normalmente se denominan de “soporte”) serian aquellos que sirven de apoyo a los demas servicios clinicos o procesos clave: laboratorios, cocina, gestion de personas...Pero estos grupos son virtuales, y los establece cada organizacion.

En resumidas cuentas, los procesos se clasifican en tres grandes grupos:

1.       Estrategicos:

Son procesos a medio plazo, que facilitan guias, limitaciones, lineas estrategicas o normas de actuacion para los procesos de la organizacion. P.ej.: planificacion estrategica, mejora continua, implantacion de sistemas de calidad... Habitualmente son procesos de direccion o de gestion.

2.       Clave:

Son aquellos que se realizan en tiempo real con el cliente externo y son la razon de ser de la organizacion. (ej.: prestar atencion sanitaria en forma ambulatoria o en internacion, atender urgencias, etc..)

3.       Soporte o apoyo:

Son los que facilitan la realizacion de los anteriores mediante la aportacion de recursos o sistemas de apoyo. Por ej.: hoteleria, servicios de diagnostico, farmacia, seguridad, mantenimiento, etc.

Ademas, cualquier proceso puede ser critico o "core": Son aquellos especialmente importantes para el exito de la organizacion ya sea por su importancia estrategica, la importancia para el cliente o la trascendencia de un fallo en su realizacion. Por ejemplo, el control de la infeccion nosocomial, ya que ademas del peligro para el paciente, un brote desproporcionado o muy grave por negligencia del hospital, puede desmantelar una labor de años ofreciendo calidad y competencia en el servicio.

Para describir un proceso se recomienda seguir este orden:

1.       Definirlo, especificar de que se trata, sus limites y responsable. Definir su mision y objetivos. Conocer el marco donde se desarrolla (procesos estrategicos).

2.       Identificar quien es el beneficiario del proceso (paciente, profesional, otro Servicio), conocer los requisitos cientifico-tecnicos (MBE), describir sus expectativas y sus necesidades como “salidas” del proceso, e identificar los estandares de calidad aceptables para nuestros clientes, en funcion de sus necesidades y expectativas.

3.       Relacionar las actividades que se incluyen en el proceso, sus elementos, diagrama, secuencia, “entradas” y requisitos de calidad.

4.       Especificar el metodo de evaluacion y de revision que adoptaremos para introducir mejoras en el proceso, lo que incluye determinar indicadores del proceso.

5.       Analizar los resultados y formular propuestas para mejorar el proceso en si y sus resultados.

Proceso vs procedimiento, protocolo, via clinica, guia clinica.

La practica clinica se basa en la utilizacion de informacion clinica, percepciones, razonamientos y juicios clinicos. Sin embargo, no es un fenomeno exacto y reproducible. Los mecanismos de toma de decisiones son dificiles de comprender, existe gran variabilidad entre medicos ante un mismo proceso y de un mismo medico ante pacientes diferentes pero aquejados del mismo proceso.

Las variaciones en la practica clinica (VPC) constituyen un fenomeno ampliamente estudiado, la prevalencia de diferentes enfermedades puede variar en distintas poblaciones por diversas razones (dieta, genetica, ocupacion, entorno) y justificaria una parte de la VPC encontrada en estudios poblacionales. Sin embargo, en los estudios de base individual se ha encontrado evidencia de la variabilidad en la duracion de la estancia, pruebas diagnosticas y cuidados recibidos, todo lo cual esta asociado al diagnostico, estado de salud, gravedad y estabilidad clinica, aunque la morbilidad como factor explicativo de la variabilidad es de dificil identificacion.

La protocolizacion de la asistencia es una de las estrategias utilizadas tradicionalmente para disminuir la variabilidad, mediante el consenso profesional y/o las revisiones incompletas de la evidencia cientifica. Entre las diferentes formas de protocolizacion nos encontramos con:

• Guias de Practica Clinica (GPC): productos de gestion del conocimiento que incluyen el resultado de la revision sistematica de la evidencia cientifica o conocimiento explicito y la incorporacion del juicio clinico o conocimiento tacito en su aplicacion a un paciente concreto.

• Vias clinicas (clinical o critical pathways, care maps): planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patologia, y que presentan un curso clinico predecible. Definen la secuencia, duracion y responsabilidad optima de las actividades de medicos, enfermeras, y otros profesionales, para un diagnostico o procedimiento particular, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y maximizando la calidad de la asistencia. Detallan las actividades del dia a dia en la atencion del enfermo con un diagnostico especifico, consiguiendo asi la optimizacion de la secuencia de actos medicos. Suelen desarrollarse para procedimientos medicos de gran volumen, alto riesgo o alto coste o que requieren la cooperacion de multiples profesionales. Hoy, existen en funcionamiento mas de 1500 vias clinicas establecidas, especialmente en los paises anglosajones.
  La forma de presentacion mas comun que adoptan las vias clinicas es la de una matriz temporal, en el eje de las abscisas se coloca el tiempo en divisiones por dias o incluso horas y la ubicacion del enfermo, en el eje de las ordenadas se distribuyen todas las acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas (evaluaciones y asistencias, determinaciones o tests de laboratorio, tratamientos medicos y cuidados de enfermeria, medicacion, actividad, fisioterapia, dieta, informacion y apoyo al enfermo y/o familiar, criterios de ingreso o de alta.

• Protocolos: para algunos autores los terminos Guia de Practica Clinica y Protocolo son sinonimos. Sin embargo, se suele considerar protocolo al conjunto de recomendaciones, habitualmente de indicacion, de diagnostico, de tratamiento y de seguimiento, cuyo objetivo es asegurar la calidad del proceso clinico y de los resultados. En general ayudan a la toma de decisiones en un plan de cuidados y son, habitualmente, normativos. En general los protocolos suelen desarrollarse por consenso y las guias estan basadas en la evidencia disponible; en ambos casos no se tiene en cuenta la orientacion al cliente en los mismos terminos que en los procesos.

• Procedimiento: Un procedimiento es un conjunto de tramites. Los procedimientos pueden representarse en forma grafica o en forma de texto, por tanto, un procedimiento es una caracteristica de un proceso.
  Los sistemas de aseguramiento de la calidad establecidos conforme a la ISO 9001 de 1994, requieren un soporte documental, una serie de procedimientos documentados. Estos procedimientos sirven para establecer documentalmente la manera de llevar a cabo una actividad o un conjunto de actividades, centrandose en la forma en la que se debe trabajar o que se deben de hacer las cosas para llevar a cabo una determinada tarea.

Mapa de Procesos Generico de un Establecimiento de Salud: