Sintesis:

Desde hace varios años, la relacion medico-paciente ha modificado sus parametros tal como la conociamos. Podemos afirmar, sin temor a equivocarnos que, de aquel modelo paternalista de hace algunas decadas en el que el profesional de la salud desarrollaba su profesion ante la fidelidad de su paciente, hemos pasado a una etapa en la cual este ultimo ha ganado mayor protagonismo.

Las causas que permiten que se manifieste tal fenomeno son diversas.

Entre ellas podemos mencionar el respeto por la voluntad del paciente, el acceso a la informacion debido al avance tecnologico (internet), la desaparicion del clasico medico de cabecera de las familias y el aumento de la expectativa de vida, entre otros. Asi sucedio que ese modelo vertical se ha transformado en una dinamica mas horizontal en la relacion.

Como consecuencia de ese cambio, se ve reflejado en la actividad judicial un creciente numero de demandas contra profesionales debido a su responsabilidad medica (denominados comunmente, juicios de mala praxis).

En este contexto resulta conveniente analizar un instrumento de trascendental importancia tanto en el ambito medico como en el plano juridico. Nos referimos a la historia clinica.

La historia clinica se definio como “la relacion ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”. (2)

Desde el plano etimologico la historia clinica es la cronica de los hechos que sucedieron con los pacientes en la cama. (3)

La ley 26.529 trata sobre los derechos del paciente en su relacion con los profesionales e instituciones de la salud. Ella fue sancionada y promulgada en 2009 y regula lo concerniente a este instrumento en los arts. 12 a 21.

En el art. 12 define a la historia clinica como “el documento obligatorio cronologico, foliado y completo en el que conste toda actuacion realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud”.

Estamos en presencia de un legajo identificado con los datos del paciente: nombre, apellido, DNI, domicilio, telefono, ocupacion, anamnesis, (4) examen fisico, familiar o persona a consultar en caso que sea necesario, fecha de ingreso y egreso del establecimiento. En el se asientan todas aquellas actividades tanto del medico como de sus auxiliares. Esta caracteristica de la historia clinica —reunir todos aquellos elementos que hacen a la trayectoria medica del paciente—, se denomina “integridad”. (5)

Otra de las particularidades que tendra este instrumento es la forma en que debe ser confeccionado. Los datos deben reflejarse en forma clara, concreta, completa, precisa y no deben permitirse enmiendas (se debe realizar una linea sobre lo que se desea eliminar dando la posibilidad de leer la escritura que aparece debajo) ni interlineados que den lugar a presuncion de anotaciones posteriores, ni claros en la redaccion. Tampoco se pueden alterar los registros ni mutilar el documento en todo o en parte.

Cada una de las hojas debe ser foliada (numerada) guardando, de esta manera, una ordenada y coherente cronologia.

Dentro de los requisitos para su confeccion tambien podemos nombrar el agregado de la firma de quien suscribe la intervencion en la atencion del paciente (y su posterior aclaracion).

En el caso de utilizar abreviaturas, deben ser aquellas nomenclaturas adoptadas por la Organizacion Mundial de la Salud, para que su interpretacion sea accesible a cualquier sujeto ajeno a su confeccion.

La historia clinica debe ser completa desde dos puntos de vista. Se habla de una “completitud objetiva“ porque se refiere a la necesidad de que sea realizada por todos los sujetos que intervienen en la atencion del paciente. Y se denomina “completitud subjetiva“ al hecho de que contenga toda aquella informacion para considerarla confeccionada de manera integra y acabada. (6)

Este registro ademas debe tener en su redaccion una caracteristica que se denomina “etica narrativa”, lo que se traduce en su funcion de contar, narrar y dejar escrito lo que le ocurre al paciente. No solo debera abocarse al padecimiento fisico, sino tambien ahondar en las diversas dimensiones de su vida, tales como sus sentimientos, sensaciones, actividades, es decir, el modo de ser en el mundo. En los niños es muy comun por ejemplo, que se incorporen en la historia clinica sus juegos y dibujos, que suelen ser los fieles testigos de su manera de proyectarse en la vida.

2  Relevancia de la historia clinica

La importancia de este instrumento es tal que, como veremos a continuacion, puede analizarse desde diversos ambitos de aplicacion. Claro esta que, en primer lugar, mencionaremos el plano medico. Mas alla de la importancia que ha adquirido la historia clinica desde el punto de vista legal, no debe perderse de vista que la historia clinica es el documento sanitario por excelencia.

Es un elemento de gran importancia en la practica medica ya que es la fuente de informacion que evaluara la clase de la atencion medica que ha recibido el paciente.

Mediante una historia clinica correcta se ven protegidos tanto el profesional como el paciente. El primero, mediante la prueba de la debida atencion brindada. El segundo, evitando estudios innecesarios (no debe olvidarse que ningun tratamiento es inocuo por minusculo que sea) y teniendo a su alcance la informacion que el profesional debio documentar.

La confeccion de la historia clinica no debe apartarse jamas de su naturaleza puramente medica ya que ella es su genesis. Si el profesional confecciona este instrumento a los efectos de resguardarse en un posible juicio futuro, seguramente no resulte beneficioso en cuanto a su utilidad asistencial.

En cambio, si se la redacta con la intencion de informar y si se respetan los fines que ella tuvo desde sus origenes, podemos afirmar que cumplira con la funcion que da motivo a su existencia. Por este motivo no dejara de servirle al profesional como prueba en un proceso judicial de su obrar diligente y responsable.

En segundo lugar, y seguramente de gran interes, analizaremos este instrumento desde el punto de vista juridico. La historia clinica es un documento elemental en el juicio de responsabilidad medica. Ella demuestra en un proceso el actuar del profesional (la tarea medica ademas de ser efectuada, debe registrarse). Como medio de prueba es de vital importancia para reconstruir la relacion causal y sirve para acreditar la prestacion medica correspondiente. La historia clinica no puede reemplazarse por otros medios de prueba. El profesional no tiene otra oportunidad de registrar su actuar si no es volcando los datos en tal instrumento.

La jurisprudencia ha expresado que:

Las anotaciones que los profesionales medicos hacen en la historia clinica no son tareas administrativas sino de indole profesional que, como tales, deben ser realizadas con rigor, precision y minucia, pues de ello depende el correcto seguimiento de la evolucion del paciente, que es visitado por diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolucion consignada. Por ello, un error o una omision puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales. (7)

Este instrumento, que tambien ha sido calificado como “el ABC del acto medico”, ha sido por demas analizado desde el punto de vista de su impacto en un proceso judicial. Sobre el se ha señalado que:

La confeccion misma de la historia clinica es muy importante, pues hay que tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento, no son medicos, mas aun quien finalmente dictaminara, en una controversia o investigacion penal, es precisamente una persona no medica, por lo tanto es necesario que tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que causara a dichas personas, quienes aun inconscientemente haran un primer juzgamiento a priori de la posible personalidad de quienes hayan intervenido en su confeccion, sin que eso signifique que sean grafologos eruditos, cuando se observa cualquier manuscrito sucede asi, no solo por las formas grafologicas sino por el tipo de redaccion, la sintaxis, etc., se forma ineludiblemente una personalidad del autor sea finalmente cierta o no, pero que contribuye a inclinar la balanza en uno u otro sentido. (8)

Por eso, aun sin perder de vista que la prueba pericial medica tiene un inestimable valor, la historia clinica sigue siendo la prueba por excelencia para determinar la existencia de un daño. Sobre este punto volveremos en la parte final del trabajo.

Otro de los aspectos relevantes de la historia clinica es el que hace al punto de vista estadistico. Este documento puede tomarse en cuenta para volcar los datos que surjan de el y asi elaborar variables de las distintas patologias teniendo en cuenta las poblaciones afectadas, edades de pacientes, tratamientos indicados, resultados obtenidos, zonas mas vulnerables, entre otros datos.

Una vez realizado este exhaustivo trabajo de investigacion, el procesamiento estadistico servira de ayuda tanto al medico —para poder afrontar con mayores herramientas el tratamiento de la enfermedad— como asi tambien a la poblacion en general, para estar al tanto de aquellos problemas de sanidad que afectan a la sociedad. Obviamente debe asegurarse la garantia del conocimiento de esta informacion, de modo que proteja los datos del paciente.

3 Titularidad

En este punto es necesario recurrir al texto del art. 14 de la ley 26.529 que expresa “El paciente es el titular de la historia clinica. A su simple requerimiento debe suministrarsele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institucion asistencial”. (9) No existen, luego de la sancion de dicha ley, inquietudes respecto a la propiedad de la historia clinica.

De todas maneras, a pesar de lo detallado en el articulo, es necesario aclarar que, en muchos casos los pacientes no tienen un acceso de manera libre a la historia clinica porque en algunos casos tanto los establecimientos medicos como los profesionales no estan del todo abocados a autorizar el retiro de tales documentos ante su solicitud. De aqui se desprende que, en ciertas oportunidades, un proceso de responsabilidad medica se inicia previamente con una medida tendiente a proceder al  secuestro de la historia clinica.

Aunque la ley lo determine, no son pocas las oportunidades en las que un paciente debe recurrir a un abogado para que lo represente en este tipo de proceso.

4 Guarda. Conservacion

Este punto esta regulado tambien en la ley de derechos del paciente. En su art. 18, ademas de asegurar la inviolabilidad de la historia clinica, establece que “los establecimientos asistenciales publicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia” de tal instrumento.

Se determina la obligacion de guarda durante un minimo de diez años, que coincide, no de manera arbitraria, con el termino de prescripcion liberatoria (10) de la responsabilidad extracontractual (art. 4023 CC). (11)

Luego de la finalizacion de los 10 años que estipula la ley, el decreto 1089/2012 de la ley de derechos del paciente determina su destino. (12)

Ahora bien, ¿desde cuando se considera ese plazo de 10 años estipulado por el decreto reglamentario? Se contabiliza desde el momento en que el paciente realizo su ultima visita al consultorio o desde que realizo el pago de su ultima cuota o claro esta, desde la fecha de su fallecimiento.

El antecedente de este plazo de conservacion de las historias clinicas lo estipulaba una resolucion de la Secretaria de Salud del Ministerio de Salud y Accion Social de la Nacion del 11/09/1986. Esta resolucion tenia antecedente en un oficio judicial librado en el incidente correspondiente a la subasta de una clinica (“Clinica Marini S.A. s/ quiebra s/ incidente de subasta de bien inmueble“) que habia sido declarada en quiebra. En esta resolucion se fijo un plazo de quince años. (13)

Otro aspecto a destacar es que la ley 26.529 asigna a los establecimientos y a los medicos el caracter de depositarios de la historia clinica. Pero si convenimos que este es el tipo de contrato que se establece (deposito), podemos afirmar que tal contrato no respeta en todo las pautas que el  derecho le asigno.

Esto es asi, en primer lugar, porque lo que el paciente da en deposito surge del propio depositario. Tambien nos encontramos con el art. 2204 CC que estipula que el depositario debe dar aviso de los gastos que sean necesarios para conservar “la cosa“, situacion que no se da en la realidad. (14)

5  Legitimados a solicitar la historia clinica

La ley de derechos del paciente establece que los legitimados para solicitar la historia clinica son: a) el paciente y su representante legal; b) el conyuge o la persona que conviva con el paciente en union de hecho, sea o no de distinto sexo segun acreditacion que determine la reglamentacion y los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacion del paciente, salvo que este se encuentre imposibilitado de darla; c) Los medicos y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorizacion del paciente o de su representante legal. Esta claro que la enumeracion no es excluyente.

En cuanto al paciente, demas esta decir que no tiene necesidad de expresar causa de su solicitud ya que hemos aclarado que es quien detenta la titularidad de dicho instrumento. Los demas legitimados por la ley deben contar con una autorizacion de dicho paciente o, en su caso, manifestar cual es la causa que motiva la utilizacion del documento.

Pero en el caso de los medicos y otros profesionales no se logra comprender que necesiten la autorizacion del paciente ya que, de esta manera, se produce un confrontacion con el texto del art. 8° de la ley 25.326, acerca de la proteccion de datos, que autorizaba el acceso a la informacion relativa a la salud fisica y mental. (15)

6  La trascendencia de la historia clinica en juicios por responsabilidad medica

Considero oportuno, luego de una introduccion por los principales aspectos de este documento sanitario, adentrarme en un plano que interesa por demas al ambito del derecho. Trata la relevancia de la historia clinica en un proceso judicial, aquello que pasa en los estrados judiciales a la hora de analizar este instrumento fundamental que hace a la relacion medico-paciente.

Muchos fallos abordan aspectos relacionados a la historia clinica. Veremos cual es la validez probatoria que se les otorga y que ocurre ante casos en que este instrumento es confeccionado de manera incorrecta o no se tiene por probada su existencia.

En cuanto a la correcta confeccion de la historia clinica, respetando el principio de integridad y realizacion en forma completa, es menester analizar un fallo de la Sala F de la Camara Nacional Civil (voto del doctor Gustavo Alberto Bossert). (16)

Es el caso de una niña, con un nacimiento prematuro, que permanecio internada cinco dias en un hospital publico. Posteriormente fue derivada a una clinica privada. En este ultimo establecimiento estuvo 53 dias. En ambos centros debio permanecer en incubadora dado su cuadro fisico. Con el objeto de facilitar su respiracion, recibio oxigeno en todo momento.

Una vez superada su complicacion de salud, la niña fue externada, comprobando que tenia una ceguera irreversible.

Los medicos determinaron que el motivo de la ceguera respondia a un exceso en el nivel de oxigeno en sangre. Indudablemente esa dosis extra de oxigeno habia sido recibida en la incubadora. Restaba saber entonces en que centro de los cuales permanecio se suministro en exceso el oxigeno (o si fue en ambos).

Al no poder determinarse en cual de ellos se habia cometido el suministro en demasia, el tribunal determino condenar a ambos en forma solidaria.

El fundamento para llegar a esa condena se baso en la confeccion “insuficiente” de las historias clinicas. Tal como expresa el fallo:

Por cierto, en autos no tenemos una demostracion acabada de cual fue el momento en el que el oxigeno fue suministrado en proporcion indebida. Las historias clinicas de ambos hospitales demuestran que el control de presencia de oxigeno en sangre no solo no fue constante sino que tampoco se practico durante todos los dias en que se realizo dicho suministro (…) De manera que lo decisivo aqui, para imputar responsabilidad a los nosocomios, es que no hubo control con la frecuencia indispensable respecto del nivel de oxigeno en sangre, para evitar que ese exceso produjera lo que en definitiva produjo. Ello surge, repito, de las historias clinicas. (17)

El resultado del pleito hubiese sido distinto si en la historia clinica de alguno de los centros se dejaba debida constancia del nivel de oxigeno suministrado a la menor.

Existen otros fallos en los que se resto importancia a las irregularidades que presentaba la historia clinica. Ejemplo de ello es un caso en que la historia clinica carecia de datos de notoria importancia como la temperatura, la frecuencia cardiaca y la diuresis de un recien nacido muerto. En esa oportunidad el Tribunal resolvio que “En los casos en que se acciona por responsabilidad del medico, lo significativo no es el cumplimiento o no de determinadas reglas del arte medico —en el caso, omisiones en la historia clinica— sino si ellas pudieron o no tener gravitacion en el desenlace fatal”. (18)

De este caso podemos inferir que una historia clinica que presenta algun tipo de irregularidad o deficiencia en su confeccion no siempre se traduce en la determinacion de la responsabilidad del medico por un accionar indebido. Por el contrario, una historia clinica redactada de manera completa y sin fisuras desde el punto de vista medico perdera todo valor probatorio y no eximira de responsabilidad al profesional, si de la pericia medica surge un actuar contrario a las normas de su disciplina.

Eso se ve reflejado en la siguiente sentencia dictada en la ciudad de La Plata:

Si la historia clinica describe la existencia de un parto normal cuando en realidad, de las otras pruebas rendidas en la causa surge que existio sufrimiento fetal, con aspiracion de liquido amniotico meconial, que produjo a la postre la muerte de la recien  nacida debe restarse valor probatorio a la misma. Ello asi, por cuanto la historia clinica es un instrumento confeccionado por la propia parte accionada (es el medico quien la confecciona); luego los elementos que de ella surjan, en principio, requieren para quien lo hizo el respaldo distinto y corroborante que demuestre la verdad de lo alli estampado y escrito. En cambio, para la parte actora la misma constituiria una verdadera confesion extrajudicial, en los terminos del art. 423 del Codigo Procesal. (19)

Es conveniente analizar el caso de inexistencia de la historia clinica o la presencia de irregularidades en la misma. El Dr. Ricardo recuerda que se ha llegado a afirmar que la falta de datos en la historia clinica —recurso que muchas veces conduce a la imposibilidad de probar— constituye una violacion al deber de colaboracion procesal y acarrea un analisis desfavorable de la conducta del demandado. (20)

Muchisimos fallos tratan este supuesto (no infrecuente en los centros asistenciales) que, en ciertas situaciones, optan por no brindar la historia clinica, imposibilitando asi el correcto ejercicio probatorio del accionante.

Por ejemplo:

Constituye una presuncion en contra del profesional la inexistencia de historia clinica o la existencia de irregularidades en la misma. En el caso, aquella no consigna el diagnostico, habiendose dejado constancia de que el estudio arteriografico no muestra malformaciones, lo que fue contradicho por el propio facultativo al declarar que aquel revelaba trombosis. (21)

La carencia de la historia clinica priva de un elemento valioso para la prueba de la responsabilidad medica y debe perjudicar a quien le era exigible como deber de colaboracion en la dificil actividad probatoria y esclarecimiento de estos hechos. (22)

A modo de cierre del presente trabajo, me permito analizar un interesantisimo fallo en el que no se pudo determinar cual fue la causa de muerte de una paciente. Tal inseguridad fue imputable al hospital en razon de no haber conservado (deber que le correspondia de acuerdo a la ley de derechos del paciente) el parte anestesico.

En el fallo se manifiesta que la defuncion pudo obedecer tanto a causas naturales de la anatomia o fisiologia de la paciente como a una mala practica anestesica. Pero dicha cuestion no pudo determinarse ya que faltaba un elemento de juicio fundamental: el parte anestesico. Una de las cuestiones mas relevantes del fallo es como el tribunal asume lo relativo a la determinacion de un rubro de suma importancia en este tipo de pleitos, como lo es la cuantia de daño indemnizable.

Como consecuencia de la falta del parte anestesico, los peritos se vieron impedidos de emitir una opinion cientifica certera sobre el caso. El Tribunal sostiene que:

Podria afirmarse, acaso, que el hospital solo deberia responder por la perdida de la prueba (una especie de chance) y no por perdida de la vida. Dicha solucion, que en un primer acercamiento al tema alguna seduccion presenta, debe ser desechada en mi opinion porque, en supuestos semejantes —que parecen ser cada vez mas frecuentes— bastariale a los sanatorios con ocultar la historia clinica o parte de ella para asi disminuir el grado de su responsabilidad. En todos los casos, a la postre, los establecimientos asistenciales responderian por la chance de la prueba frustrada y no por la mala praxis —que seria una prueba diabolica sin la historia clinica— con lo cual se generaria una solucion axiologicamente inaceptable. (23)

Sobre la responsabilidad del sanatorio por la falta del parte del anestesista, el Tribunal señalo:

Entrando ya a definir la situacion del estado —Hospital Aeronautico— cabe señalar primeramente que por expresa disposicion legal estaba obligado a custodiar el parte anestesico (art. 22, ley 17.132) y tenia la carga de aportarlo al expediente a fin de dilucidar la verdad de los hechos (art. 388, Codigo Procesal), resultando pertinente extraer de su omision presunciones en su contra (…) La falta de ese elemento de prueba (…) cuya importancia destaque anteriormente en razon de la posibilidad de que el accidente se vinculara en forma directa con el tratamiento anestesico dispensado, justifica hacerlo responsable de los daños experimentados por los actores, en base a la presuncion del art. 388 de la ley adjetiva, desde que una solucion contraria seria francamente disvaliosa. Por un lado dejaria en total estado de indefension a los familiares de la victima y, por otro, quedaria librado a la discrecionalidad del sanatorio o clinica la suerte de la contraparte al ser ocultada la constancia que puede tener decisiva influencia en el esclarecimiento de la verdad juridica, norte de todo proceso, como lo tiene dicho la Corte Suprema. (24)

Si bien la responsabilidad de los medicos intervinientes no pudo establecerse con claridad por resultar imposible practicar una pericia medica (por perdida de historia clinica), el sanatorio, responsable de conservar la historia clinica, fue condenado a pagar el 100% de la indemnizacion, y no la mera perdida de la chance.