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Introduccion:

En 2008 el sistema publico de salud del Reino Unido (NHS) celebro su 60 cumpleaños, al igual que yo. Hemos envejecido juntos.

En 2008 tambien celebre 40 años de trabajo en salud y asistencia medica; en direccion, primero como Director Nacional de Gestion para el NHS y los ultimos 20 años como consultor de organizacion y desarrollo.

Esta coincidencia de aniversarios ha producido que reflejara, por fin, lo que he aprendido acerca de mejorar la eficacia de sistemas de salud, y en este articulo quiero compartir mis principales conclusiones con ustedes.

Mi primera observacion esta relacionada con los 60 años de historia del NHS. Sobre ese periodo, tres aspectos han sido constantes:

1.       Hay un continuo apoyo popular y politico hacia los principios en que el NHS fue construido. Hay, en particular, un completo compromiso de conseguir acceso a la asistencia medica universal, disponible desde que se nace hasta que se muere y (predominantemente) de libertad en el lugar de utilizacion. La solidaridad social a favor de estos principios nunca ha vacilado.

2.       Hay un continuo apoyo popular y politico para que la asistencia medica sea financiada por impuestos generales, porque de este modo se tiene la percepcion de transparencia y equitatividad.

3.       Ha habido un proceso continuo de cambio en la organizacion y en la asistencia medica que se oferta a la poblacion por parte del NHS. Como encargados de hacer politica, los lideres y los clinicos han buscado mejoras en los resultados y en la eficacia general.

Describir un "proceso continuo de cambio" como una constante puede sonar como una contradiccion; a mi no. Verdaderamente, discutiria que un compromiso para mejorar haya sido tan importante, a traves de la historia del NHS, como los principios en los que el Servicio fue fundado.

Cuando un compromiso para mejorar existe, las personas que toman las decisiones se preguntan acerca de todos los impactos en la futura eficacia de su sistema de salud. Las tesis incluyen:

·          ¿Somos claros acerca de lo que tratamos de lograr?

·          ¿Tenemos una vision del futuro?

·          ¿Tenemos estrategias claras para darnos cuenta de esa vision?

·          ¿Disponemos de las personas apropiadas, con las habilidades adecuadas que hacen los trabajos correctos?

·          ¿Trabajan esas personas en una cultura apropiada?

·          ¿Aplicamos sistematicamente "la mejor practica" en nuestro campo?

·          ¿Tenemos la informacion correcta disponible para medir nuestro progreso y para informar de la toma de decisiones?

·          ¿Tenemos las estructuras y los procesos correctos?

·          ¿Ofertamos asistencia medica y servicios, los cuales son valorados por usuarios y por la mayor parte de la poblacion?

Estas "grandes cuestiones" son todas indicadores del cambio. Contestarlas causa que lideres y legisladores realicen intervenciones de las que esperan obtener mejoras en resultados y eficacia.

En adelante quiero compartir con ustedes algunas ideas acerca de los tipos de intervenciones que pueden hacer las diferencias mas grandes. Estan basadas en mi experiencia personal de mas de 40 años en iniciar y apoyar mayores procesos de cambio en los sistemas de salud, y en menor grado en evidencias publicadas.

Mis sugerencias son expuestas en orden ascendente de importancia, asi pues, la ultima que describo es la que, a mi juicio, tiene el impacto potencial mas grande. En cada caso, tratare de explicar por que tengo ese punto de vista. Hay 10 en total, de la siguiente manera:

Sencillo sistema de financiacion

Como he experimentado sistemas diferentes de salud alrededor del mundo, he valorado cada vez mas la relativa sencillez del sistema de salud del Reino Unido mediante la financiacion por impuestos, asignando recursos a las diferentes poblaciones segun la necesidad conocida. Esto tiene la virtud de ser transparente y sencillo de explicar a los que finalmente financian el sistema (el contribuyente) y tiene costes minimos de transaccion. Donde he visto mayor complejidad introducida, generalmente como una tentativa para controlar costes, siempre he estado inseguro acerca de los beneficios esperados, y no puedo pensar en ningun ejemplo donde un sistema centrado en mayor complejidad del modelo financiero ha contenido los costes a mas largo termino o producido otros beneficios. Mi conclusion es que es mejor emplear a los economistas en calcular cosas para nosotros que pretender que sus calculos, por si mismos, transforen la manera en que es ofrecida la asistencia sanitaria.

Compromiso apropiado con los usuarios del servicio

Las organizaciones que mejor desarrollan su labor, en cualquier sector, tienen la virtud de la comprension de las necesidades de sus clientes, asi como las expectativas y las experiencias del uso de los productos y servicios que ellos proporcionan. Esta retroalimentacion es vista como un componente critico en el proceso de mejora que conduce a su exito continuado.

Por una variedad de razones (algunas de ellas culturales) la mayoria de los sistemas de salud luchan por poner el compromiso de servicio al usuario en el centro de su pensamiento, y no como resultado del uso de la amplia gama de tecnicas y metodologias empleadas en otros sectores. Hay, por el contrario, ejemplos de sistemas de salud que dan gran significado (y esfuerzo) a interpretar las experiencias de los usuarios del servicio; estos sistemas ven el impacto resultante en el desempeño y los resultados. Todos debemos trabajar para hacer mas en este sentido.

Fuerte estructura, reguladores autonomos

Como un "liberal" por sentimiento, los que me conocen bien deben estar sorprendidos de mi apoyo a la regulacion autonoma en sistemas de salud.

Esta conviccion surge en gran parte de ver el impacto de la creacion del Instituto Nacional de Excelencia Clinica (NICE) y la Comision de Asistencia Sanitaria en el desempeño y la cultura del NHS en Inglaterra. Ambas asociaciones fueron creadas por el Partido Laborista del Gobierno del Reino Unido, estando cada vez mejor asentadas, con respeto y autoridad.

Estas dos asociaciones ponen los estandares a traves de una gama creciente de servicios de asistencia sanitaria, ofrecen evaluaciones independientes del impacto y el valor de nuevas tecnologias y revisan el desempeño de los proveedores de asistencia sanitaria en una base continuada. Sus grandes virtudes son su independencia de la interferencia politica y su fuerte dependencia a la hora de informar sobre sus decisiones y las recomendaciones.

En el contexto de un sistema de salud que busca mejoras en la eficacia y resultados, estas pueden reducir drasticamente el esfuerzo necesario a nivel local para comparar el desempeño y marcar la pauta para la mejora.

Construccion de sistemas efectivos de informacion que sirven tanto a la gestion como a propositos clinicos

Los sistemas de salud que quieran mejorar tienen que tener sistemas sofisticados de informacion que apoyen el proceso de cambio. Esto es un hecho manifiesto. Mi experiencia personal me ha enseñado con el paso de los años que es notablemente facil de conseguir equivocarse en un asunto fundamental. Esto es la capacidad del sistema de informacion de servir tanto a la gestion como a los propositos clinicos. El requisito de la gestion puede ser cifrado en la necesidad de registrar niveles de actividad y costes; el requisito clinico lo sera en resultados y calidad para los pacientes. Cuando ambos son direccionados hay un inmenso potencial de apoyar un camino para mejorar, que puede traducirse en eficiencia, uso de los recursos y la calidad de la asistencia, simultaneamente. Cuando uno o el otro son descuidados en el desarrollo de nuevos sistemas de informacion se pierde una gran oportunidad (esta conclusion esta basada en gran parte en la experiencia del NHS en Inglaterra entre finales de los años ochenta y principios de los noventa. Bajo la iniciativa de Gestion de Recursos, el desarrollo de sistemas de informacion dirigio las necesidades de ambos. Un cambio del gobierno y la politica, y la introduccion del "mercado interno" distorsiono, subsiguientemente, el desarrollo de los sistemas de informacion hacia consideraciones mas comerciales, y la "calidad" sufrio mucho en sus resultados para los proximos 15 años).

Avance local

En cualquier proceso de cambio, inclusive la persecucion de la mayor eficacia, hay una parte para ser desempeñada por el centro directivo. Esto incluye crear nuevas visiones para el futuro, poniendo estandares y objetivos y vigilando los progresos. Pero, discutiblemente, la mayor contribucion del centro directivo es cuando se autoriza a trabajar localmente con niveles altos de autonomia. Esto es critico porque, a nivel local, los asuntos seran observados y comprendidos, pero invisibles a nivel central, porque la energia y la pericia que siempre existe a nivel local tienen que poder actuar libres para producir el impacto mas grande. Otra vez esto es puesto rapidamente de manifiesto, ya que no hay escasez de ejemplos de sistemas de salud que suprimen iniciativas y energia locales por un excesivo control y direccion de objetivos desde el centro director que luego queda decepcionado por los resultados logrados.

Integracion de salud y cuidados sociales

Los sistemas de salud son capaces de ser muy introspectivos y obsesionados consigo mismos. Una de las consecuencias puede ser un fracaso de los sistemas en reconocer los niveles crecientes de la interdependencia entre la salud y el cuidado social. En economias desarrolladas, en particular, con poblaciones envejecidas y niveles altos de enfermedad cronica, la capacidad de individuos para vivir independientemente es, cada vez mas, dependiente del nivel de cuidado social que ellos reciben que de la propia contribucion del sistema de salud. Fallar en reconocer esta interdependencia es un error, y los sistemas de salud que tienen un mayor progreso y desarrollo parecen ser los que ponen el acento en la necesaria asociacion entre la salud y el cuidado social, o que buscan la plena integracion. En ambos casos ninguna frontera organizativa entre la salud y el cuidado social debe ser permitida como excusa para la mejora limitada en la amplia experiencia del servicio a la poblacion.

Integracion de toda asistencia medica

La literatura mundial en sistemas de salud ha dividido papeles y funciones durante toda mi vida laboral. Esto ha tenido como resultado "distinciones utiles" entre cuidado primario, secundario y terciario, y entre la prevencion de la enfermedad, la promocion de la salud y el tratamiento de aquella. Donde tales distinciones llegan a ser inutiles es cuando los sistemas de salud utilizan estas diferencias para diseñar modelos organizacionales que crean inmediatamente barreras a la cooperacion entre proveedores de servicios y al paso de los usuarios del servicio por el sistema. Estas llegan a la maxima exageracion cuando un sistema es diseñado para la competicion antes que para la colaboracion. Esto fue experimentado en el Reino Unido con la creacion de mercados internos que forzaron, en particular, a clinicos a competir antes que trabajar juntos para asegurar la mejor entrega posible de servicio para su poblacion.

No es baladi que el Reino Unido (y especialmente Escocia, Gales e Irlanda del Norte) haya abandonado en gran parte mecanismos de mercadotecnia como elementos directores para la mejora, y siguen cada vez mas hacia la integracion de los servicios como modelo preferido. Esta tendencia es reforzada por la evidencia de que algunos de los mejores sistemas de salud que hay en el mundo ponen gran enfasis en la integracion de servicios como un valor fundamental que conduce a la mejora.

Invertir en el diseño y desarrollo de entrega de servicios local y central

Mejorar e incrementar la eficacia no es barato. Los retornos de iniciativas de mejora pueden ser dramaticos y transformacionales, pero todos comienzan con una inversion. Puede ser simplemente una inversion de tiempo, o de pericia, o de recursos fisicos como equipo, edificios o nuevos farmacos.

A pesar de la inmensa literatura mundial que demuestra el impacto de la investigacion y la innovacion en la entrega de servicios, he venido observando, en la mayoria de los sistemas de la salud, una grave desgana para invertir en una estrategia de mejora. Esto contrasta bruscamente con otros sectores.

Hay una cantidad enorme de pruebas de desarrollo local exitosas que no han sido adoptadas mas extensamente por los sistemas de salud. Existe un reconocimiento creciente de que la "extension" importa, y ciertamente en el NHS del Reino Unido hay una contribucion mas grande de asociaciones centrales como NICE y la Comision de Asistencia Sanitaria, pero el verdadero desarrollo a nivel local depende de asociaciones de salud que se dan a si mismas la capacidad de mejorar la implementacion y el desarrollo. Son llamadas a la inversion, pero cuando la inversion esta hecha el potencial para el desarrollo es muy vasto.

¿Invertir en liderazgo?

¿Por que soy un partidario apasionado de liderazgo? Porque a traves de mi vida laboral, como director y como consultor, nunca he dejado de asombrarme de las diferencias que producen grandes lideres. Cualquier cosa que "el sistema" pueda estar demandando o pueda estar esperando los mejores lideres tienen capacidad para superarlo. Los equipos dirigidos por personas con fuertes valores y capaces de entusiasmar a otros a menudo traeran cambios en la manera en la que operan los sistemas de salud, que son verdaderas transformaciones, mas alla de cualquier medida de mejora del desarrollo.

Esto hace del liderazgo y de los lideres individuales un vehiculo obvio para la inversion ya que, al menos, los mejores lideres reconoceran generalmente que su desarrollo ha sido beneficiado por la inversion de sus organizaciones. Otra vez, no es casual, existe un alto interes por parte de los sistemas de salud en la atencion para la identificacion individualizada de los futuros lideres, apoyando sistematicamente su desarrollo con la esperanza de que esta inversion producira mejoras significativas en el futuro del desempeño de su actividad.

Construir una cultura de excelencia y mejora

Cuando observo los sistemas de asistencia sanitaria que mas me impresionan, hay un hilo comun que los liga a todos ellos. Este es el hecho de que todos han construido una cultura organizacional que promueve la excelencia y la mejora, y habiendolo hecho, estos sistemas cosechan las recompensas en funcion del sobresaliente desempeño a traves de una gran variedad de medidas de calidad, alto nivel de apoyo y satisfaccion entre las poblaciones y los usuarios atendidos,desempeño financiero robusto y sentido orgullo por su fuerza de trabajo.

Utilizo las palabras "construir una cultura organizacional" deliberadamente. Esto es porque cada asociacion tiene una cultura que puede ser analizada y puede ser descrita. Mucho mas raras son las organizaciones que aprecian realmente el impacto que la cultura tiene sobre el funcionamiento y la mejora, y entonces siguen un sendero deliberado para construir una cultura que sera la fuerza motriz para su futuro. Las organizaciones hacen esto de diferentes maneras; se concentran en hacer explicitos los valores, hacen conexiones entre valores y comportamientos esperados de los que trabajan en las organizaciones, se comparan sistematicamente a si mismos y sus resultados con sus iguales, desarrollan lideres desde dentro, utilizan sistemas de recompensa para reforzar la mejora, escuchan con cuidado la reaccion, estan atentos a los detalles asi como a la "gran imagen", se proponen a si mismos desafiar objetivos y celebran sus exitos y los logros.

Cualquier analisis de reforma del sistema de salud, especialmente en paises desarrollados, sugeriria que eso de "cambio de cultura" es utilizado raramente como la principal plataforma para mejorar el desempeño. En el NHS ingles la introduccion de la Direccion General en los ochenta fue un raro y exitoso ejemplo de un cambio deliberado en la cultura. Esto ha colocado la base para muchos otros cambios que han seguido. Tristemente, parece que los politicos son mucho mas proclives a recurrir al cambio estructural como la principal palanca para la mejora, aun cuando la evidencia sugiere que el impacto de intervenciones de este tipo es en el mejor de los casos limitado, y en el peor decididamente contraproducente.

Asi que mi consejo a los politicos y lideres organizacionales es finalmente muy sencillo. Si ustedes permitieran solamente trabajar de una manera para mejorar la eficacia de las organizaciones, concentrandose en la construccion de una cultura de excelencia y mejora ¡entonces se asombrarian de los resultados!

Los lectores pueden estar preguntandose si mi sistema "ideal" de la salud existe, donde todo el consejo que he ofrecido en este articulo se sigue y donde los resultados pueden observarse.

Mi respuesta a esa pregunta tendria que ser no, pero hay sistemas que admiro que se acercan mucho a esto. El mas cercano es el completamente integrado Kaiser Permanente como organizacion para el mantenimiento de la salud (HMO) en EE.UU. Esta asociacion es excepcional en el sistema norteamericano, en el que practican medicina social y en el que producen excelentes resultados para la poblacion a la que atienden. Su desempeño es muy estudiado y escudriñado en la literatura.

Kaiser Permanente no se proclama perfecto, pero ellos aspiran a ser "los mejores proveedores de asistencia medica integrada en el mundo". ¡No es una mala aspiracion si uno esta interesado en mejorar su eficacia! Aunque ellos no desarrollan las 10 premisas que recomiendo, son apasionados acerca de la integracion, y prestan una atencion considerable a mi "top 3". Desarrollan las siguientes: invertir en el diseño y desarrollo de entrega de servicios local y central, invertir en liderazgo y construir una cultura de excelencia y mejora.

Autor:

Peter Key

Director de Formacion y Desarrollo NHS. Inglaterra.

Publicado originalmente en ElSevier.es

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